Girnelė, paprastai vadinama kelio girnele, yra sezamo formos kaulas, susiformavęs keturgalvio raumens sausgyslėje, ir taip pat yra didžiausias sezamo formos kaulas kūne. Jis yra plokščias, soros formos, esantis po oda ir lengvai apčiuopiamas. Kaulas viršuje platus ir smailus žemyn, šiurkščiu priekiu ir lygiu galu. Jis gali judėti aukštyn ir žemyn, į kairę ir į dešinę, ir apsaugo kelio sąnarį. Girnelės užpakalinė dalis yra lygi ir padengta kremzle, jungiančia šlaunikaulio girnelės paviršių. Priekinė dalis yra šiurkšti, o per ją eina keturgalvio raumens sausgyslė.
Girnelės chondromalacija yra dažna kelio sąnario liga. Anksčiau ši liga buvo dažna vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Dabar, populiarėjant sportui ir kūno rengybai, ši liga taip pat pasižymi dideliu sergamumu tarp jaunų žmonių.
I. Kokia yra tikroji girnelės chondromalacijos reikšmė ir priežastis?
Girnelės chondromalacija (GKP) – tai girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritas, kurį sukelia lėtinis girnelės kremzlės paviršiaus pažeidimas, dėl kurio kremzlė patinsta, įtrūksta, lūžta, erozuoja ir pleiskanoja. Galiausiai, priešingoje šlaunikaulio krumplio kremzlėje taip pat vyksta tie patys patologiniai pokyčiai. Tikroji GKP reikšmė yra tokia: girnelės kremzlės patologinis suminkštėjimas, o tuo pačiu metu atsiranda tokių simptomų ir požymių kaip girnelės skausmas, girnelės trinties garsas ir keturgalvio raumens atrofija.
Kadangi sąnarinė kremzlė neturi nervų inervacijos, chondromalacijos sukelto skausmo mechanizmas vis dar nėra aiškus. Girnelės ir šlaunikaulio sąnario spaudimo pokyčius lemia įvairūs veiksniai, o vidinės girnelės chondromalacijos priežastys – autoimuninės reakcijos, kremzlės distrofija ir kaulinio slėgio pokyčiai.
II. Svarbiausias girnelės chondromalacijos požymis yra specifiniai patologiniai pokyčiai. Taigi, kaip girnelės chondromalacija yra klasifikuojama patologinių pokyčių požiūriu?
Insall aprašė keturias patologines CMP stadijas: I stadija – kremzlės suminkštėjimas dėl edemos, II stadija – įtrūkimai suminkštėjusioje srityje, III stadija – sąnarinės kremzlės fragmentacija; IV stadija – eroziniai osteoartrito pokyčiai ir subchondrinio kaulo atidengimas sąnariniame paviršiuje.
„Outerbridge“ vertinimo sistema yra naudingiausia vertinant girnelės sąnarinės kremzlės pažeidimus tiesioginės vizualizacijos arba artroskopijos metu. „Outerbridge“ vertinimo sistema yra tokia:
I laipsnis: suminkštėjusi tik sąnarinė kremzlė (uždaroji kremzlės suminkštėjimo būsena). Paprastai tam reikalingas lytėjimo grįžtamasis ryšys su zondu ar kitu instrumentu.
II laipsnis: dalinio storio defektai, neviršijantys 1,3 cm (0,5 colio) skersmens arba siekiantys subchondrinį kaulą.
III laipsnis: kremzlės įtrūkimo skersmuo yra didesnis nei 1,3 cm (1/2 colio) ir tęsiasi iki subchondrinio kaulo.
IV laipsnis: subchondrinis kaulo atidengimas.
III. Tiek patologija, tiek klasifikacija atspindi girnelės chondromalacijos esmę. Taigi, kokie požymiai ir tyrimai yra reikšmingiausi girnelės chondromalacijos diagnozei?
Diagnozė daugiausia grindžiama skausmu už girnelės, kurį sukelia girnelės šlifavimo testas ir vienos kojos pritūpimo testas. Reikia sutelkti dėmesį į tai, ar yra kombinuotas menisko pažeidimas ir trauminis artritas. Tačiau nėra ryšio tarp girnelės chondromalacijos sunkumo ir priekinio kelio skausmo sindromo klinikinių simptomų. MRT yra tikslesnis diagnostinis metodas.
Dažniausias simptomas yra bukas skausmas už girnelės ir kelio viduje, kuris sustiprėja po fizinio krūvio arba lipant laiptais aukštyn ar žemyn.
Apžiūros metu nustatomas akivaizdus girnelės, peripatellarinės srities, girnelės krašto ir užpakalinės girnelės jautrumas, kurį gali lydėti girnelės slydimo skausmas ir girnelės trinties garsas. Gali būti sąnario išsiliejimas ir keturgalvio raumens atrofija. Sunkiais atvejais kelio sąnario lenkimas ir tiesimas yra ribotas, pacientas negali stovėti ant vienos kojos. Girnelės suspaudimo testo metu jaučiamas stiprus skausmas už girnelės, rodantis girnelės sąnarinės kremzlės pažeidimą, kuris turi diagnostinę reikšmę. Dažnai teigiamas būna ir pritūpimo testas, irgi teigiamas. Kai kelis sulenktas 20°–30° kampu, jei girnelės vidinių ir išorinių judesių amplitudė viršija 1/4 girnelės skersinio skersmens, tai rodo girnelės panirimą. 90° kelio lenkimo Q kampo matavimas gali atspindėti nenormalią girnelės judėjimo trajektoriją.
Patikimiausias pagalbinis tyrimas yra MRT, kuris palaipsniui pakeitė artroskopiją ir tapo neinvazine bei patikima KMP tyrimo priemone. Vaizdavimo tyrimai daugiausia dėmesio skiria šiems parametrams: girnelės aukščiui (Caton indeksui, PH), šlaunikaulio trochlearinės vagos kampui (FTA), šlaunikaulio trochlearinės vagos šoninio paviršiaus santykiui (SLFR), girnelės prigludimo kampui (PCA), girnelės pasvirimo kampui (PTA), tarp kurių PH, PCA ir PTA yra patikimi kelio sąnario parametrai ankstyvos KMP pagalbinei diagnostikai.
Girnelės aukščiui (Catono indeksui, PH) matuoti buvo naudojami rentgeno ir MRT tyrimai: a. Ašinė rentgeno nuotrauka stovint, kai kelis sulenktas 30° kampu ir laikomas svorį, b. MRT tyrimas – kai kelis sulenktas 30° kampu. L1 yra girnelės polinkio kampas, t. y. atstumas nuo žemiausio girnelės ir šlaunikaulio sąnario paviršiaus taško iki blauzdikaulio plokščiakalnio kontūro priekinio viršutinio kampo, L2 yra girnelės ir šlaunikaulio sąnario paviršiaus ilgis, o Catono indeksas = L1/L2.
Šlaunikaulio gūbrio vagos kampas ir girnelės prigludimo kampas (PCA) buvo išmatuoti rentgeno ir MRT metodais: a. Ašinė rentgeno nuotrauka, kai kelis sulenktas 30° kampu stovint, laikant svorį; b. MRT, kai kelis sulenktas 30° kampu. Šlaunikaulio gūbrio vagos kampas sudarytas iš dviejų linijų: žemiausio šlaunikaulio gūbrio vagos taško A, aukščiausio medialinio gūbrio sąnarinio paviršiaus taško C ir aukščiausio šoninio gūbrio sąnarinio paviršiaus taško B. ∠BAC yra šlaunikaulio gūbrio vagos kampas. Šlaunikaulio gūbrio vagos kampas buvo nubrėžtas ašiniame girnelės vaizde, o tada nubrėžta ∠BAC pusiaukampinė AD. Tada nuo žemiausio šlaunikaulio gūbrio vagos taško A kaip pradžios per žemiausį girnelės keteros tašką E buvo nubrėžta tiesi linija AE. Kampas tarp tiesės AD ir AE (∠DAE) yra girnelės prigludimo kampas.
Girnelės pasvirimo kampui (PTA) matuoti buvo naudojami rentgeno ir MRT tyrimai: a. Ašinė rentgeno nuotrauka stovint, kai kelis sulenktas 30° kampu ir laikomas svorį, b. MRT tyrimas – kai kelis sulenktas 30° kampu. Girnelės pasvirimo kampas yra kampas tarp linijos, jungiančios aukščiausius vidurinio ir šoninio šlaunikaulio krumplių taškus, ir skersinės girnelės ašies, t. y. ∠ABC.
Rentgeno nuotraukomis sunku diagnozuoti KMP ankstyvosiose stadijose iki vėlyvų stadijų, kai pastebimas didelis kremzlės netekimas, sąnario erdvės sumažėjimas ir susijusi subchondrinė kaulo sklerozė bei cistiniai pokyčiai. Artroskopija gali padėti nustatyti patikimą diagnozę, nes ji puikiai vizualizuoja girnelę ir šlaunikaulio sąnarį; tačiau nėra aiškaus ryšio tarp girnelės chondromalacijos sunkumo ir simptomų stiprumo. Todėl šie simptomai neturėtų būti artroskopijos indikacija. Be to, artografija, kaip invazinis diagnostikos metodas, paprastai naudojama tik vėlyvose ligos stadijose. MRT yra neinvazinis diagnostikos metodas, suteikiantis unikalią galimybę aptikti kremzlės pažeidimus, taip pat vidinius kremzlės sutrikimus, kol morfologinis kremzlės netekimas dar nematomas plika akimi.
IV. Girnelės chondromalacija gali būti grįžtama arba progresuoti iki girnelės ir šlaunikaulio sąnario artrito. Ankstyvosiose ligos stadijose nedelsiant reikia taikyti veiksmingą konservatyvų gydymą. Taigi, ką apima konservatyvus gydymas?
Paprastai manoma, kad ankstyvoje stadijoje (I–II stadijoje) girnelės kremzlė vis dar gali atsistatyti, todėl reikia atlikti veiksmingą nechirurginį gydymą. Tai daugiausia apima aktyvumo apribojimą arba poilsį, o prireikus – nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimą. Be to, pacientus reikėtų skatinti mankštintis prižiūrint kineziterapeutui, kad būtų sustiprintas keturgalvis šlaunies raumenys ir pagerintas kelio sąnario stabilumas.
Verta paminėti, kad imobilizacijos metu paprastai nešiojami kelio įtvarai arba kelio ortozės, o gipso fiksacijos kiek įmanoma vengiama, nes tai gali lengvai sukelti sąnario kremzlės pažeidimą dėl nenaudojimo; nors blokadinė terapija gali palengvinti simptomus, hormonų vartoti negalima arba vartoti saikingai, nes jie slopina glikoproteinų ir kolageno sintezę bei veikia kremzlės atstatymą; kai sąnarių patinimas ir skausmas staiga sustiprėja, galima dėti ledo kompresus, o po 48 valandų – kineziterapiją ir šiltus kompresus.
V. Vėlyvos stadijos pacientams sąnarinės kremzlės atsistatymo gebėjimas yra prastas, todėl konservatyvus gydymas dažnai yra neveiksmingas ir reikalingas chirurginis gydymas. Ką apima chirurginis gydymas?
Chirurginio gydymo indikacijos: po kelių mėnesių griežto konservatyvaus gydymo vis dar jaučiamas girnelės skausmas; jei yra įgimta ar įgyta deformacija, galima svarstyti chirurginį gydymą. Pažeidus Outerbridge III-IV skilčių kremzlę, defekto niekada negalima užpildyti tikra sąnarine kremzle. Šiuo metu vien tik nuskutant kremzlės pažeidimo vietą, esant lėtinei perkrovai, negalima išvengti sąnarinio paviršiaus degeneracijos proceso.
Chirurginiai metodai apima:
(1) Artroskopinė chirurgija yra vienas iš veiksmingų būdų diagnozuoti ir gydyti girnelės chondromalaciją. Jos metu galima tiesiogiai stebėti kremzlės paviršiaus pokyčius mikroskopu. Lengvais atvejais mažesni girnelės sąnarinės kremzlės erozijos pažeidimai gali būti nugramdomi, kad būtų paskatintas jų atsistatymas.
(2) šoninis šlaunikaulio krumplio pakėlimas; (3) girnelės kremzlės paviršiaus rezekcija. Ši operacija atliekama pacientams, kuriems yra nedidelis kremzlės pažeidimas, siekiant paskatinti kremzlės atsistatymą; (4) girnelės rezekcija atliekama pacientams, kuriems yra sunkus girnelės kremzlės paviršiaus pažeidimas.
Įrašo laikas: 2024 m. lapkričio 15 d.
