Infekcija yra viena rimčiausių komplikacijų po dirbtinio sąnario pakeitimo, kuri ne tik sukelia daug chirurginių smūgių pacientams, bet ir eikvoja didžiulius medicininius išteklius. Per pastaruosius 10 metų infekcijos dažnis po dirbtinio sąnario pakeitimo gerokai sumažėjo, tačiau dabartinis pacientų, kuriems atliekama dirbtinio sąnario endoprotezavimo operacija, augimo tempas gerokai viršija infekcijos dažnio mažėjimo tempą, todėl pooperacinės infekcijos problemos nereikėtų ignoruoti.
I. Sergamumo priežastys
Po sąnario pakeitimo operacijos kylančias infekcijas reikėtų laikyti ligoninėje įgytomis infekcijomis, kurias sukelia vaistams atsparūs sukėlėjai. Dažniausiai pasitaiko stafilokokai, sudarantys 70–80 %, taip pat dažnai pasitaiko gramneigiamų bakterijų, anaerobinių bakterijų ir ne A grupės streptokokų.
II Patogenezė
Infekcijos skirstomos į dvi kategorijas: viena yra ankstyvoji infekcija, kita – vėlyvoji infekcija arba vadinama vėlyvąja infekcija. Ankstyvas infekcijas sukelia bakterijos, tiesiogiai patekusios į sąnarį operacijos metu, ir dažniausiai tai Staphylococcus epidermidis. Vėlyvas infekcijas sukelia per kraują perduodamos infekcijos, ir dažniausiai tai Staphylococcus aureus. Operuoti sąnariai yra labiau linkę užsikrėsti. Pavyzdžiui, po dirbtinio sąnario pakeitimo atliktos revizijos atvejų užsikrėtimo dažnis yra 10 %, o užsikrėtimo dažnis taip pat yra didesnis žmonėms, kuriems dėl reumatoidinio artrito buvo atlikta sąnario pakeitimo operacija.
Dauguma infekcijų pasireiškia per kelis mėnesius po operacijos, anksčiausiai gali pasireikšti per pirmąsias dvi savaites po operacijos, tačiau gali pasireikšti ir vos kelerius metus prieš atsirandant ankstyvosioms pagrindinėms ūminio sąnarių patinimo, skausmo ir karščiavimo apraiškoms. Karščiavimo simptomus reikia diferencijuoti nuo kitų komplikacijų, tokių kaip pooperacinė pneumonija, šlapimo takų infekcijos ir kt.
Ankstyvosios infekcijos atveju kūno temperatūra ne tik neatsistato, bet ir pakyla per tris dienas po operacijos. Sąnarių skausmas ne tik palaipsniui nemažėja, bet ir palaipsniui stiprėja, ramybės būsenoje jaučiamas pulsuojantis skausmas. Iš pjūvio atsiranda nenormalus šlapiavimas ar išskyros. Tai reikia atidžiai ištirti, o karščiavimo nereikėtų lengvai priskirti pooperacinėms infekcijoms kitose kūno dalyse, pavyzdžiui, plaučiuose ar šlapimo takuose. Taip pat svarbu neatmesti pjūvio šlapiavimo kaip įprasto šlapiavimo, pavyzdžiui, riebalų skystėjimo. Taip pat svarbu nustatyti, ar infekcija yra paviršiniuose audiniuose, ar giliai aplink protezą.
Pacientams, sergantiems pažengusia infekcija, kurių dauguma jau išvyko iš ligoninės, sąnarių patinimas, skausmas ir karščiavimas gali būti nestiprūs. Pusė pacientų gali nekarščiuoti. Staphylococcus epidermidis gali sukelti neskausmingą infekciją, kurios metu padidėja leukocitų skaičius, tik 10 % pacientų. Padidėjusi kraujo nusėdimo reakcija yra dažnesnė, bet vėlgi nespecifinė. Skausmas kartais klaidingai diagnozuojamas kaip protezo atsipalaidavimas, pastarasis yra skausmas, susijęs su judesiu, kuris turėtų išnykti ilsintis, ir uždegiminis skausmas, kuris nepalengvėja ilsintis. Tačiau manoma, kad pagrindinė protezo atsipalaidavimo priežastis yra uždelsta lėtinė infekcija.
III. Diagnozė
1. Hematologinis tyrimas:
Daugiausia apima leukocitų skaičių ir klasifikaciją, interleukino 6 (IL-6), C reaktyviojo baltymo (CRB) ir eritrocitų nusėdimo greičio (ESR) nustatymą. Hematologinio tyrimo privalumai yra paprastas ir lengvas atlikti, o rezultatus galima gauti greitai; ESR ir CRP pasižymi mažu specifiškumu; IL-6 yra labai vertingas nustatant periprotezinę infekciją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
2. Vaizdinis tyrimas:
Rentgeno nuotrauka: nei jautri, nei specifinė infekcijos diagnozei.
Kelio sąnario pakeitimo infekcijos rentgeno nuotrauka
Artrografija: pagrindinis infekcijos diagnozės rodiklis yra sinovinio skysčio ir absceso nutekėjimas.
KT: sąnario išsiliejimo, sinusų takų, minkštųjų audinių abscesų, kaulų erozijos, periprotezinės kaulų rezorbcijos vizualizacija.
MRT: labai jautrus ankstyvam sąnario skysčio ir abscesų nustatymui, nėra plačiai naudojamas periprotezinių infekcijų diagnozei.
Ultragarsas: skysčių kaupimasis.
3. Branduolinė medicina
Technecio-99 kaulų skenavimas, diagnozuojant periprotezines infekcijas po artroplastikos, pasižymi 33 % jautrumu ir 86 % specifiškumu, o indiu-111 žymėtų leukocitų skenavimas yra vertingesnis diagnozuojant periprotezines infekcijas – jo jautrumas siekia 77 %, o specifiškumas – 86 %. Kai abu skenavimai naudojami kartu periprotezinėms infekcijoms po artroplastikos tirti, galima pasiekti didesnį jautrumą, specifiškumą ir tikslumą. Šis tyrimas vis dar yra auksinis standartas branduolinėje medicinoje diagnozuojant periprotezines infekcijas. Fluorodeoksigliukozės-pozitronų emisijos tomografija (FDG-PET). Jo metu aptinkamos uždegiminės ląstelės su padidėjusiu gliukozės įsisavinimu užkrėstoje srityje.
4. Molekulinės biologijos metodai
PGR: didelis jautrumas, klaidingai teigiami rezultatai
Genų mikroschemų technologija: tyrimų etapas.
5. Artrocentezė:
Citologinis sąnario skysčio tyrimas, bakterijų kultūra ir vaistų jautrumo testas.
Šis metodas yra paprastas, greitas ir tikslus
Klubo sąnario infekcijų atveju geriausias periprotezinės infekcijos kriterijus yra sąnario skysčio leukocitų skaičius > 3000/ml kartu su padidėjusiu ESR ir C reaktyviuoju baltymu.
6. Intraoperacinė greitoji šaldytų pjūvių histopatologija
Greitas intraoperacinis užšaldytas periprotezinio audinio pjūvis yra dažniausiai naudojamas intraoperacinis histopatologinio tyrimo metodas. Užšaldytiems pjūviams dažnai taikomi Feldmano diagnostiniai kriterijai, t. y. 5 arba daugiau neutrofilų dideliame didinime (400 kartų) bent 5 atskiruose mikroskopiniuose laukuose. Įrodyta, kad šio metodo jautrumas ir specifiškumas atitinkamai viršija 80 % ir 90 %. Šiuo metu šis metodas yra auksinis intraoperacinės diagnostikos standartas.
7. Patologinio audinio bakterinė kultūra
Periprotezinių audinių bakterijų kultūra pasižymi dideliu specifiškumu diagnozuojant infekciją ir yra laikoma auksiniu standartu diagnozuojant periprotezines infekcijas, be to, ji gali būti naudojama vaistų jautrumo tyrimui.
IV. Diferencinė diagnostikas
Neskausmingas protezinių sąnarių infekcijas, kurias sukelia Staphylococcus epidermidis, sunkiau atskirti nuo protezo atsipalaidavimo. Tai turi būti patvirtinta rentgeno nuotraukomis ir kitais tyrimais.
V. Gydymas
1. Paprastas konservatyvus gydymas antibiotikais
Tsakaysma ir Segawa klasifikavo po sąnario protezavimo atsirandančias infekcijas į keturis tipus: I tipo besimptomis tipas, kai tik pakartotinės operacijos metu paciento audinių kultūroje nustatomas bakterijų augimas ir bent du mėginiai kultivuojami su tomis pačiomis bakterijomis; II tipas yra ankstyva infekcija, kuri pasireiškia per mėnesį po operacijos; III tipas yra uždelsta lėtinė infekcija; ir IV tipas yra ūminė hematogeninė infekcija. Antibiotikų gydymo principas yra jautrus, tinkamas kiekis ir laikas. Priešoperacinė sąnario ertmės punkcija ir intraoperacinė audinių kultūra yra labai svarbios teisingam antibiotikų parinkimui. Jei bakterijų kultūra yra teigiama I tipo infekcijai, paprastas jautrių antibiotikų vartojimas 6 savaites gali duoti gerų rezultatų.
2. Protezo fiksavimas, nekrozės pašalinimas ir drenažas, vamzdinio drenažo chirurgija
Traumas išlaikančio protezo gydymo prielaida yra ta, kad protezas yra stabilus ir nėra ūminės infekcijos. Infekcinis organizmas yra aiškus, bakterijų virulentiškumas yra mažas, yra jautrių antibiotikų, o įdėklą arba tarpiklį galima pakeisti debridemento metu. Literatūroje pranešama apie tik 6 % išgijimo rodiklį gydant vien antibiotikais ir 27 % – kartu su antibiotikais, debridementu ir protezo konservavimu.
Jis tinka ankstyvos stadijos infekcijai arba ūminei hematogeninei infekcijai, esant geram protezo fiksavimui; taip pat akivaizdu, kad infekcija yra mažai virulentiška bakterinė infekcija, jautri antimikrobiniam gydymui. Metodas apima kruopštų negydomųjų audinių pašalinimą, antimikrobinį praplovimą ir drenavimą (trukmė 6 savaitės) ir pooperacinį sisteminį intraveninį antimikrobinių vaistų skyrimą (trukmė nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių). Trūkumai: didelis nesėkmės rodiklis (iki 45 %), ilgas gydymo laikotarpis.
3. Vieno etapo pakartotinė operacija
Jo privalumai yra mažesnė traumatiškumas, trumpesnis buvimas ligoninėje, mažesnės gydymo išlaidos, mažesnis žaizdų randas ir sąnarių sustingimas, o tai skatina sąnarių funkcijos atsigavimą po operacijos. Šis metodas daugiausia tinka ankstyvos infekcijos ir ūminės hematogeninės infekcijos gydymui.
Vieno etapo endoprotezavimas, t. y. vieno etapo metodas, apsiriboja mažai toksiškomis infekcijomis, kruopščiu nedebridementu, antibiotiniu kaulų cementu ir jautrių antibiotikų prieinamumu. Remiantis intraoperacinio audinių šaldyto pjūvio rezultatais, jei yra mažiau nei 5 leukocitai / didelio didinimo lauke. Tai rodo mažai toksišką infekciją. Po kruopštaus nedebridemento buvo atlikta vieno etapo artroplastika ir po operacijos infekcija nepasikartojo.
Po kruopštaus nedebridemento protezas nedelsiant pakeičiamas, nereikalaujant atviros procedūros. Jis turi privalumų – nedidelė trauma, trumpas gydymo laikotarpis ir maža kaina, tačiau pooperacinės infekcijos pasikartojimo dažnis yra didesnis – pagal statistiką jis siekia apie 23–73 %. Vieno etapo protezo pakeitimas daugiausia tinka vyresnio amžiaus pacientams, nederinant nė vieno iš šių požymių: (1) daugkartinių sąnario keitimo operacijų anamnezėje; (2) sinusų trakto susidarymo; (3) sunkios infekcijos (pvz., septinės), išemijos ir aplinkinių audinių randėjimo; (4) nepilno traumos nedebridemento su likusiu daliniu cementu; (5) rentgeno nuotraukos, rodančios osteomielitą; (6) kaulų defektų, kuriems reikalingas kaulų transplantacija; (7) mišrių infekcijų arba labai virulentiškų bakterijų (pvz., Streptococcus D, gramneigiamų bakterijų); (8) kaulų retėjimo, kuriam reikalingas kaulų transplantacija; (9) kaulų retėjimo, kuriam reikalingas kaulų transplantacija; ir (10) kaulų transplantatų, kuriems reikalingas kaulų transplantacija. Streptococcus D, gramneigiamos bakterijos, ypač Pseudomonas ir kt.), arba grybelinės infekcijos, mikobakterijų infekcijos; (8) Bakterijų kultūra nėra aiški.
4. Antrojo etapo pakartotinė operacija
Dėl plataus indikacijų spektro (pakankama kaulų masė, gausūs periartikuliniai minkštieji audiniai) ir didelio infekcijos išnaikinimo greičio jį mėgsta chirurgai pastaruosius 20 metų.
Tarpikliai, antibiotikų nešėjai, antibiotikai
Nepriklausomai nuo naudojamos tarpinės technikos, cementinė fiksacija su antibiotikais yra būtina, siekiant padidinti antibiotikų koncentraciją sąnaryje ir padidinti infekcijos išgydymo greitį. Dažniausiai naudojami antibiotikai yra tobramicinas, gentamicinas ir vankomicinas.
Tarptautinė ortopedų bendruomenė pripažino veiksmingiausią giliosios infekcijos po sąnario endoprotezavimo gydymą. Šis metodas apima kruopštų negydomųjų audinių pašalinimą, protezo ir svetimkūnio pašalinimą, sąnario tarpiklio įdėjimą, tolesnį jautrių antimikrobinių vaistų vartojimą į veną mažiausiai 6 savaites ir galiausiai, sėkmingai suvaldius infekciją, protezo pakartotinę implantaciją.
Privalumai:
Pakankamai laiko bakterijų rūšims ir jautrioms antimikrobinėms medžiagoms nustatyti, kurias galima veiksmingai panaudoti prieš pakartotinę operaciją.
Kitų sisteminių infekcijos židinių derinys gali būti gydomas laiku.
Yra dvi debridemento galimybės, siekiant kruopščiau pašalinti nekrozinį audinį ir svetimkūnius, o tai žymiai sumažina pooperacinių infekcijų pasikartojimo dažnį.
Trūkumai:
Pakartotinė anestezija ir operacija padidina riziką.
Ilgas gydymo laikotarpis ir didesnės medicininės išlaidos.
Pooperacinis funkcinis atsigavimas yra prastas ir lėtas.
Sąnario plastika: tinka esant nuolatinėms infekcijoms, kurios nereaguoja į gydymą, arba dideliems kaulų defektams; paciento būklė riboja pakartotinės operacijos ir rekonstrukcijos nesėkmę. Liekamasis pooperacinis skausmas, ilgalaikio įtvarų naudojimo mobilumui pagerinti poreikis, prastas sąnarių stabilumas, galūnių sutrumpėjimas, funkcinis poveikis, taikymo sritis ribota.
Sąnario plastika: tradicinis pooperacinių infekcijų gydymo būdas, užtikrinantis gerą pooperacinį stabilumą ir skausmo malšinimą. Trūkumai: galūnės sutrumpėjimas, eisenos sutrikimai ir sąnarių judrumo praradimas.
Amputacija: tai kraštutinė priemonė pooperacinės gilios infekcijos gydymui. Tinka, kai: (1) yra nepataisomas didelis kaulų retėjimas, minkštųjų audinių defektai; (2) stiprus bakterijų virulentiškumas, mišrios infekcijos, antimikrobinis gydymas neefektyvus, sukelia sisteminį toksiškumą, pavojingą gyvybei; (3) pacientams, kuriems anksčiau buvo daug nesėkmingų pakartotinių operacijų su lėtinėmis infekcijomis.
VI. Prevencija
1. Priešoperaciniai veiksniai:
Optimizuoti paciento priešoperacinę būklę ir visas esamas infekcijas reikia išgydyti prieš operaciją. Dažniausios per kraują plintančios infekcijos yra odos, šlapimo takų ir kvėpavimo takų infekcijos. Atliekant klubo ar kelio sąnario endoprotezavimą, apatinių galūnių oda turi likti nepažeista. Asimptominės bakteriurijos, kuri dažna vyresnio amžiaus pacientams, nereikia gydyti prieš operaciją; atsiradus simptomams, juos reikia gydyti nedelsiant. Pacientams, sergantiems tonzilitu, viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir pėdų deformacija, reikia pašalinti vietinius infekcijos židinius. Didesnės odontologinės operacijos yra galimas kraujo infekcijos šaltinis, ir nors jų vengiama, jei odontologinės operacijos būtinos, rekomenduojama tokias procedūras atlikti prieš endoprotezavimą. Pacientams, kurių bendra būklė prasta, pvz., anemija, hipoproteinemija, kombinuotas diabetas ir lėtinės šlapimo takų infekcijos, reikia agresyviai ir anksti gydyti pagrindinę ligą, kad pagerėtų sisteminė būklė.
2. Intraoperacinis valdymas:
(1) Įprastiniame artroplastikos gydymo metode taip pat turėtų būti taikomi visiškai aseptiniai metodai ir priemonės.
(2) Priešoperacinė hospitalizacija turėtų būti kuo labiau sumažinta, siekiant sumažinti riziką, kad paciento oda gali kolonizuotis ligoninėje įgytomis bakterijų padermėmis, o įprastinis gydymas turėtų būti atliekamas operacijos dieną.
(3) Priešoperacinė sritis turi būti tinkamai paruošta odos paruošimui.
(4) Chirurginiai chalatai, kaukės, kepurės ir laminarinio oro srauto operacinės veiksmingai mažina ore esančias bakterijas operacinėje. Dvigubų pirštinių mūvėjimas gali sumažinti rankų kontakto tarp chirurgo ir paciento riziką ir gali būti rekomenduojamas.
(5) Kliniškai įrodyta, kad naudojant labiau ribojančius, ypač lankstinius, protezus, infekcijos rizika yra didesnė nei naudojant neribojančius kelio sąnario endoprotezus dėl abrazyvinių metalo likučių, kurios mažina fagocitozės aktyvumą, todėl renkantis protezus jų reikėtų vengti.
(6) Pagerinti operatoriaus chirurginę techniką ir sutrumpinti operacijos trukmę (jei įmanoma, <2,5 val.). Sutrumpinus chirurgijos trukmę, galima sumažinti sąlyčio su oru laiką, o tai savo ruožtu gali sutrumpinti turniketo naudojimo laiką. Operacijos metu venkite šiurkštaus elgesio, žaizdą galima pakartotinai plauti (geriausia naudoti pulsuojantį plaunamąjį pistoletą), o įtariamus užterštus pjūvius galima panardinti į jodo garus.
3. Pooperaciniai veiksniai:
(1) Chirurginiai smūgiai sukelia atsparumą insulinui, dėl kurio gali išsivystyti hiperglikemija – reiškinys, kuris gali išlikti kelias savaites po operacijos ir padidinti paciento polinkį į su žaizda susijusias komplikacijas, be to, kuris pasireiškia ir nesergantiems diabetu pacientams. Todėl klinikinis pooperacinis gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas yra lygiai taip pat svarbus.
(2) Giliųjų venų trombozė padidina hematomos ir su tuo susijusių žaizdų problemų riziką. Atvejo-kontrolės tyrimas parodė, kad pooperacinis mažos molekulinės masės heparino taikymas giliųjų venų trombozės prevencijai buvo naudingas mažinant infekcijos tikimybę.
(3) Uždaras drenažas yra potencialus infekcijos patekimo portalas, tačiau jo ryšys su žaizdų infekcijos dažniu nebuvo specialiai tirtas. Preliminarūs rezultatai rodo, kad pooperaciniam analgetikų vartojimui naudojami sąnariniai kateteriai taip pat gali būti jautrūs žaizdų infekcijai.
4. Antibiotikų profilaktika:
Šiuo metu įprastas klinikinis profilaktinių antibiotikų dozių, sistemingai leidžiamų į veną prieš operaciją ir po jos, tai sumažina pooperacinės infekcijos riziką. Cefalosporinai dažniausiai kliniškai naudojami kaip pasirinkimo antibiotikas, ir yra U formos kreivės ryšys tarp antibiotikų vartojimo laiko ir chirurginės vietos infekcijų dažnio, kai didesnė infekcijos rizika yra tiek prieš, tiek po optimalaus antibiotikų vartojimo laikotarpio. Neseniai atliktame dideliame tyrime nustatyta, kad antibiotikai, vartojami likus 30–60 min. iki pjūvio, turėjo mažiausią infekcijos dažnį. Priešingai, kitas didelis klubo sąnario endoprotezavimo tyrimas parodė mažiausią infekcijos dažnį, kai antibiotikai buvo vartojami per pirmąsias 30 min. po pjūvio. Todėl paprastai laikoma, kad vartojimo laikas yra 30 min. prieš operaciją, o geriausi rezultatai gaunami anestezijos indukcijos metu. Kita profilaktinė antibiotikų dozė skiriama po operacijos. Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose antibiotikai paprastai vartojami iki trečios pooperacinės dienos, tačiau Kinijoje pranešama, kad jie paprastai vartojami nuolat 1–2 savaites. Vis dėlto visuotinai sutariama, kad reikėtų vengti ilgalaikio stiprių plataus spektro antibiotikų vartojimo, nebent yra ypatingų aplinkybių, o jei ilgalaikis antibiotikų vartojimas yra būtinas, patartina vartoti priešgrybelinius vaistus kartu su antibiotikais, kad būtų išvengta grybelinių infekcijų. Įrodyta, kad vankomicinas yra veiksmingas didelės rizikos pacientams, nešiojantiems meticilinui atsparų Staphylococcus aureus. Ilgalaikių operacijų, įskaitant dvišales operacijas, ypač kai antibiotiko pusinės eliminacijos laikas yra trumpas, metu reikėtų vartoti didesnes antibiotikų dozes.
5. Antibiotikų vartojimas kartu su kaulų cementu:
Antibiotikais praturtintas cementas taip pat pirmą kartą buvo panaudotas artroplastikai Norvegijoje, kur iš pradžių Norvegijos artroplastikos registro tyrimas parodė, kad antibiotikų į veną ir cemento (kombinuoto antibiotikų protezo) infuzijos derinys veiksmingiau sumažino giliosios infekcijos dažnį nei kiekvienas metodas atskirai. Šis atradimas buvo patvirtintas atliekant didelius tyrimus per ateinančius 16 metų. Suomijos tyrimas ir Australijos ortopedų asociacija 2009 m. priėjo prie panašių išvadų apie antibiotikais praturtinto cemento vaidmenį atliekant pirmąją ir pakartotinę kelio sąnario artroplastiką. Taip pat buvo įrodyta, kad kaulų cemento biomechaninės savybės nepakinta, kai antibiotikų miltelių dedama neviršija 2 g 40 g kaulų cemento. Tačiau ne visus antibiotikus galima dėti į kaulų cementą. Antibiotikai, kuriuos galima dėti į kaulų cementą, turėtų atitikti šias sąlygas: saugumas, terminis stabilumas, hipoalergiškumas, geras tirpumas vandenyje, platus antimikrobinis spektras ir miltelių pavidalo medžiaga. Šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniau naudojami vankomicinas ir gentamicinas. Buvo manoma, kad antibiotikų injekcija į cementą padidins alerginių reakcijų, atsparių padermių atsiradimo ir protezo aseptinio atsipalaidavimo riziką, tačiau iki šiol nėra įrodymų, patvirtinančių šiuos nuogąstavimus.
VII. Santrauka
Greita ir tiksli diagnozė, pagrįsta anamneze, fizine apžiūra ir papildomais tyrimais, yra sėkmingo sąnarių infekcijų gydymo prielaida. Infekcijos išnaikinimas ir neskausmingo, gerai funkcionuojančio dirbtinio sąnario atkūrimas yra pagrindinis sąnarių infekcijų gydymo principas. Nors sąnarių infekcijos gydymas antibiotikais yra paprastas ir nebrangus, sąnarių infekcijai išnaikinti dažniausiai reikia derinti chirurginius metodus. Renkantis chirurginį gydymą, svarbiausia atsižvelgti į protezo pašalinimo problemą, kuri yra pagrindinis sąnarių infekcijų gydymo aspektas. Šiuo metu kombinuotas antibiotikų, negydomųjų audinių šalinimo ir artroplastikos taikymas tapo visapusišku daugelio sudėtingų sąnarių infekcijų gydymu. Tačiau jį dar reikia tobulinti ir tobulinti.
Įrašo laikas: 2024 m. gegužės 6 d.
