Infekcija – viena sunkiausių komplikacijų po dirbtinio sąnario keitimo, kuri pacientams ne tik atneša daugybinius chirurginius smūgius, bet ir atima didžiulius medicinos resursus. Per pastaruosius 10 metų infekcijų dažnis po dirbtinio sąnario endoprotezavimo gerokai sumažėjo, tačiau dabartinis pacientų, kuriems atliekamas dirbtinis sąnario keitimas, augimo tempas gerokai viršijo infekcijų dažnio mažėjimo tempą, todėl pooperacinės infekcijos problemos nereikėtų ignoruoti.
I. Sergamumo priežastys
Infekcijos po dirbtinio sąnario pakeitimo turėtų būti laikomos ligoninėje įgyta infekcija, kurią sukelia vaistams atsparūs sukėlėjai. Labiausiai paplitęs yra stafilokokas, kuris sudaro 70–80%, taip pat dažnai pasitaiko gramneigiamų bacilų, anaerobų ir ne A grupės streptokokų.
II Patogenezė
Infekcijos skirstomos į dvi kategorijas: viena yra ankstyva infekcija, o kita - vėlyvoji infekcija arba vadinama vėlyva infekcija. Ankstyvosios infekcijos sukelia tiesioginis bakterijų patekimas į sąnarį operacijos metu ir dažniausiai yra Staphylococcus epidermidis. Vėlyvas infekcijas sukelia pernešimas per kraują ir dažniausiai yra Staphylococcus aureus. Didesnė tikimybė užsikrėsti operuotiems sąnariams. Pavyzdžiui, tais atvejais, kai atliekama dirbtinio sąnario pakeitimo, užsikrėtimo dažnis yra 10 %, o žmonių, kuriems dėl reumatoidinio artrito buvo atliktas sąnarių pakeitimas, infekcijos dažnis yra didesnis.
Dauguma infekcijų atsiranda per kelis mėnesius po operacijos, anksčiausiai gali pasireikšti per pirmas dvi savaites po operacijos, bet ir likus keleriems metams iki ankstyvųjų pagrindinių ūminio sąnarių patinimo, skausmo ir karščiavimo apraiškų atsiradimo. , karščiavimo simptomus reikia atskirti nuo kitų komplikacijų, tokių kaip pooperacinė pneumonija, šlapimo takų infekcijos ir pan.
Ankstyvos infekcijos atveju kūno temperatūra ne tik neatsistato, bet ir pakyla praėjus trims dienoms po operacijos. Sąnarių skausmai ne tik palaipsniui nemažėja, bet pamažu stiprėja, o ramybės metu jaučiamas pulsuojantis skausmas. Iš pjūvio yra nenormalus išsiliejimas arba sekrecija. Tai turėtų būti atidžiai ištirta, o karščiavimas neturėtų būti lengvai siejamas su pooperacinėmis infekcijomis kitose kūno dalyse, pavyzdžiui, plaučiuose ar šlapimo takuose. Taip pat svarbu ne paprasčiausiai atmesti pjūvio nutekėjimą kaip įprastą įprastą išsiliejimą, pvz., riebalų suskystinimą. Taip pat svarbu nustatyti, ar infekcija yra paviršiniuose audiniuose, ar giliai aplink protezą.
Pacientams, sergantiems pažengusiomis infekcijomis, kurių dauguma paliko ligoninę, sąnarių patinimas, skausmas ir karščiavimas gali būti nestiprūs. Pusė pacientų gali nekarščiuoti. Staphylococcus epidermidis gali sukelti neskausmingą infekciją su padidėjusiu baltųjų kraujo kūnelių kiekiu tik 10% pacientų. Padidėjęs kraujo nusėdimas yra dažnesnis, bet vėlgi nespecifinis. Skausmas kartais klaidingai diagnozuojamas kaip protezo atsipalaidavimas, pastarasis yra skausmas, susijęs su judėjimu, kurį turėtų palengvinti poilsis, ir uždegiminis skausmas, kurio nepalengvina poilsis. Tačiau buvo teigiama, kad pagrindinė protezo atsipalaidavimo priežastis yra uždelsta lėtinė infekcija.
III. Diagnozė
1. Hematologinis tyrimas:
Daugiausia apima baltųjų kraujo kūnelių skaičių ir klasifikaciją, interleukiną 6 (IL-6), C reaktyvųjį baltymą (CRP) ir eritrocitų nusėdimo greitį (ESR). Hematologinio tyrimo privalumai yra paprasti ir lengvai atliekami, o rezultatus galima gauti greitai; ESR ir CRP turi mažą specifiškumą; IL-6 turi didelę reikšmę nustatant periprotezinę infekciją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
2. Vaizdo tyrimas:
Rentgeno juosta: nei jautri, nei specifinė infekcijai diagnozuoti.
Kelio pakeitimo infekcijos rentgeno juosta
Artrografija: pagrindinis tipinis infekcijos diagnozavimo veiksnys yra sinovinio skysčio ir absceso nutekėjimas.
KT: sąnario efuzijos, sinusų takų, minkštųjų audinių abscesų, kaulų erozijos, periprotezinio kaulo rezorbcijos vizualizavimas.
MRT: labai jautrus ankstyvam sąnarių skysčių ir abscesų nustatymui, nėra plačiai naudojamas diagnozuojant periprotezines infekcijas.
Ultragarsas: skysčių kaupimasis.
3.Branduolinė medicina
Technecio-99 kaulų skenavimo jautrumas yra 33%, o specifiškumas - 86% diagnozuojant periprotezines infekcijas po endoprotezavimo, o indium-111 pažymėtų leukocitų tyrimas yra vertingesnis diagnozuojant periprotezines infekcijas, kurių jautrumas yra 77% ir specifiškumas 86%. Kai abu skenai naudojami kartu tiriant periprotezines infekcijas po artroplastikos, galima pasiekti didesnį jautrumą, specifiškumą ir tikslumą. Šis testas vis dar yra auksinis branduolinės medicinos standartas diagnozuojant periprotezines infekcijas. Fluorodeoksigliukozės-pozitronų emisijos tomografija (FDG-PET). Jis aptinka uždegimines ląsteles su padidėjusiu gliukozės pasisavinimu užkrėstoje vietoje.
4. Molekulinės biologijos metodai
PGR: didelis jautrumas, klaidingi teigiami rezultatai
Genų lustų technologija: tyrimo etapas.
5. Artrocentezė:
Citologinis sąnarių skysčio tyrimas, bakterijų pasėlis ir jautrumo vaistams tyrimas.
Šis metodas yra paprastas, greitas ir tikslus
Sergant klubo infekcijomis, leukocitų skaičius sąnario skystyje > 3000/ml kartu su padidėjusiu ESR ir CRP yra geriausias periprotezinės infekcijos buvimo kriterijus.
6. Intraoperacinė greito užšaldymo pjūvio histopatologija
Greitas intraoperacinis užšaldytas periprotezinio audinio pjūvis yra dažniausiai naudojamas intraoperacinis histopatologinio tyrimo metodas. Feldmano diagnostikos kriterijai, ty didesnis arba lygus 5 neutrofilai dideliam padidinimui (400 kartų) mažiausiai 5 atskiruose mikroskopiniuose laukuose, dažnai taikomi užšaldytoms pjūviams. Įrodyta, kad šio metodo jautrumas ir specifiškumas viršys atitinkamai 80% ir 90%. Šis metodas šiuo metu yra auksinis intraoperacinės diagnostikos standartas.
7. Patologinio audinio bakterinė kultūra
Bakterinė periprotezinių audinių kultūra pasižymi dideliu specifiškumu diagnozuojant infekciją ir buvo laikoma auksiniu standartu diagnozuojant periprotezines infekcijas, taip pat gali būti naudojama atliekant jautrumo vaistams tyrimą.
IV. Diferencinė diagnozės
Staphylococcus epidermidis sukeltas neskausmingas protezavimo sąnarių infekcijas sunkiau atskirti nuo protezavimo atpalaidavimo. Tai turi būti patvirtinta rentgeno spinduliais ir kitais tyrimais.
V. Gydymas
1. Paprastas konservatyvus gydymas antibiotikais
Tsakaysma ir se,gawa suskirstė infekcijas po endoprotezavimo į keturis tipus, I tipo besimptomį tipą, pacientas yra tik revizinės operacijos audinių pasėlyje, kuriame nustatytas bakterijų augimas, ir mažiausiai du mėginiai, auginami su tomis pačiomis bakterijomis; II tipas yra ankstyva infekcija, kuri atsiranda per mėnesį po operacijos; IIl tipas yra uždelsta lėtinė infekcija; o IV tipas yra ūmi hematogeninė infekcija. Gydymo antibiotikais principas yra jautrus, pakankamas kiekis ir laikas. O priešoperacinė sąnario ertmės punkcija ir intraoperacinė audinių pasėlis turi didelę reikšmę teisingam antibiotikų parinkimui. Jei bakterijų kultūra yra teigiama I tipo infekcijai, paprastas jautrių antibiotikų vartojimas 6 savaites gali pasiekti gerų rezultatų.
2. Protezų sulaikymas, valymas ir drenavimas, vamzdelių drėkinimo chirurgija
Priimant traumą sulaikančio protezo gydymo prielaidą, yra ta, kad protezas yra stabilus ir ūmi infekcija. Užkrečiantis organizmas yra skaidrus, bakterijų virulentiškumas mažas, yra jautrių antibiotikų, o įdėklą arba tarpiklį galima pakeisti valymo metu. Literatūroje buvo pranešta apie tik 6 % išgydymo dažnį vartojant vien antibiotikus ir 27 % gydant antibiotikus bei protezų pašalinimą ir išsaugojimą.
Tinka sergant ankstyvos stadijos infekcija arba ūmine hematogenine infekcija su gera protezo fiksacija; Be to, aišku, kad infekcija yra mažo virulentiškumo bakterinė infekcija, jautri antimikrobiniam gydymui. Metodas susideda iš kruopštaus valymo, antimikrobinio praplovimo ir drenažo (trukmė 6 savaitės) ir pooperacinių sisteminių intraveninių antimikrobinių medžiagų (trukmė nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių). Trūkumai: didelis gedimų dažnis (iki 45%), ilgas gydymo laikotarpis.
3. Vieno etapo revizinė operacija
Jo pranašumai – mažiau traumų, trumpesnis buvimas ligoninėje, mažesnės medicininės išlaidos, mažesnis žaizdos randas ir sąnarių sustingimas, o tai padeda atkurti sąnarių funkciją po operacijos. Šis metodas daugiausia tinka ankstyvai infekcijai ir ūmiai hematogeninei infekcijai gydyti.
Vieno etapo pakeitimas, ty vieno etapo metodas, apsiriboja mažo toksiškumo infekcijomis, kruopščiu debridementu, antibiotikų kaulų cementu ir jautrių antibiotikų prieinamumu. Remiantis intraoperacinio audinio šaldyto pjūvio rezultatais, jei leukocitai yra mažiau nei 5 / didelio padidinimo lauke. Tai rodo mažo toksiškumo infekciją. Po kruopštaus debridemento buvo atlikta vieno etapo endoprotezavimo operacija ir infekcija po operacijos nepasikartojo.
Po kruopštaus nuvalymo, protezas nedelsiant pakeičiamas, nereikalaujant atviros procedūros. Jis turi mažos traumos, trumpo gydymo laikotarpio ir mažos kainos pranašumus, tačiau pooperacinės infekcijos pasikartojimo dažnis yra didesnis, o tai, remiantis statistika, yra apie 23–73%. Vieno etapo protezų keitimas daugiausia tinka vyresnio amžiaus pacientams, nederinant nė vieno iš šių dalykų: (1) daugybinių pakeitimo sąnario operacijų istorija; (2) sinusų takų susidarymas; (3) sunki infekcija (pvz., septinė), išemija ir aplinkinių audinių randai; (4) nepilnas traumos pašalinimas, kai liko dalinis cementas; (5) rentgeno spinduliai, rodantys osteomielitą; (6) kaulų defektai, kuriems reikia kaulo skiepijimo; (7) mišrios infekcijos arba labai virulentiškos bakterijos (pvz., Streptococcus D, gramneigiamos bakterijos); (8) kaulų nykimas, dėl kurio reikia persodinti kaulą; (9) kaulų nykimas, dėl kurio reikia persodinti kaulą; ir (10) kaulų transplantatų, kuriems reikalingas kaulo persodinimas. Streptococcus D, gramneigiamos bakterijos, ypač Pseudomonas ir kt.), arba grybelinė infekcija, mikobakterinė infekcija; (8) Bakterijų kultūra nėra aiški.
4. Antrojo etapo revizinė chirurgija
Pastaruosius 20 metų jį pamėgo chirurgai dėl daugybės indikacijų (pakankamos kaulų masės, turtingų periartikulinių minkštųjų audinių) ir didelio infekcijos likvidavimo greičio.
Tarpikliai, antibiotikų nešikliai, antibiotikai
Nepriklausomai nuo naudojamo tarpiklio technikos, norint padidinti antibiotikų koncentraciją sąnaryje ir pagreitinti infekcijos išgydymo greitį, būtina cementinė fiksacija antibiotikais. Dažniausiai naudojami antibiotikai yra tobramicinas, gentamicinas ir vankomicinas.
Tarptautinė ortopedų bendruomenė pripažino efektyviausią giliųjų infekcijų gydymą po artroplastikos. Metodas susideda iš kruopštaus valymo, protezo ir svetimkūnio pašalinimo, sąnario tarpiklio uždėjimo, nuolatinio intraveninių jautrių antimikrobinių medžiagų vartojimo mažiausiai 6 savaites ir galiausiai, efektyviai suvaldžius infekciją, protezo reimplantacija.
Privalumai:
Pakanka laiko nustatyti bakterijų rūšis ir jautrias antimikrobines medžiagas, kurios gali būti veiksmingai naudojamos prieš peržiūros operaciją.
Kitų sisteminių infekcijos židinių derinys gali būti gydomas laiku.
Yra dvi debridacijos galimybės, siekiant kruopščiau pašalinti nekrozinį audinį ir svetimkūnius, o tai žymiai sumažina pooperacinių infekcijų pasikartojimo dažnį.
Trūkumai:
Pakartotinė anestezija ir chirurgija padidina riziką.
Ilgesnis gydymo laikotarpis ir didesnės medicininės išlaidos.
Pooperacinis funkcinis atsigavimas yra prastas ir lėtas.
Artroplastika: tinka esant nuolatinėms infekcijoms, kurios nereaguoja į gydymą, arba esant dideliems kaulų defektams; paciento būklė riboja pakartotinę operaciją ir rekonstrukcijos nesėkmę. Liekamieji pooperaciniai skausmai, ilgalaikio breketų naudojimo poreikis mobilumui palengvinti, blogas sąnario stabilumas, galūnių sutrumpėjimas, funkcinis poveikis, taikymo sritis ribota.
Artroplastika: tradicinis pooperacinių infekcijų gydymas, pasižymintis geru pooperaciniu stabilumu ir skausmo malšinimu. Trūkumai – galūnės sutrumpėjimas, eisenos sutrikimai ir sąnarių mobilumo praradimas.
Amputacija: tai paskutinė priemonė pooperacinei giliajai infekcijai gydyti. Tinka esant: (1) nepataisomam rimtam kaulų retėjimui, minkštųjų audinių defektams; (2) stiprus bakterinis virulentiškumas, mišrios infekcijos, antimikrobinis gydymas yra neveiksmingas, todėl atsiranda sisteminis toksiškumas, pavojinga gyvybei; (3) buvo daug kartų nesėkminga lėtine infekuotų pacientų revizinė operacija.
VI. Prevencija
1. Priešoperaciniai veiksniai:
Optimizuokite paciento būklę prieš operaciją ir visos esamos infekcijos turi būti išgydytos prieš operaciją. Dažniausios per kraują plintančios infekcijos yra odos, šlapimo takų ir kvėpavimo takų infekcijos. Atliekant klubo ar kelio sąnario endoprotezavimą, apatinių galūnių oda turi likti nepažeista. Senyviems pacientams būdingos besimptomės bakteriurijos prieš operaciją gydyti nereikia; pasireiškus simptomams, juos reikia nedelsiant gydyti. Sergantiesiems tonzilitu, viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, pėdų pėdomis reikia pašalinti vietinius infekcijos židinius. Didesnės odontologijos operacijos yra galimas kraujo užkrėtimo šaltinis, ir, nors ir vengiama, jei dantų operacijos būtinos, tokias procedūras rekomenduojama atlikti prieš endoprotezavimą. Pacientai, kurių bendra būklė yra bloga, pavyzdžiui, anemija, hipoproteinemija, kombinuotas diabetas ir lėtinės šlapimo takų infekcijos, turi būti gydomi agresyviai ir anksti, kad pagerėtų sisteminė liga.
2. Intraoperacinis valdymas:
(1) Atliekant įprastą terapinį artroplastikos metodą, taip pat turėtų būti naudojami visiškai aseptiniai metodai ir įrankiai.
(2) Priešoperacinis hospitalizavimas turėtų būti kuo mažesnis, kad būtų sumažinta rizika, kad paciento odoje gali atsirasti ligoninėje įgytų bakterijų padermių, o įprastinis gydymas turėtų būti atliekamas operacijos dieną.
(3) Priešoperacinė zona turi būti tinkamai paruošta odos paruošimui.
(4) Chirurginiai chalatai, kaukės, kepurės ir laminarinio srauto operacinės efektyviai sumažina ore sklindančių bakterijų kiekį operacinėje. Dvigubo pirštinių dėvėjimas gali sumažinti chirurgo ir paciento rankų kontakto riziką ir gali būti rekomenduojamas.
(5) Kliniškai įrodyta, kad naudojant labiau ribojančius, ypač šarnyrinius, protezus kyla didesnė infekcijos rizika nei atliekant neribojantį viso kelio sąnario endoprotezavimą dėl abrazyvinių metalų liekanų, mažinančių fagocitozės aktyvumą, todėl reikėtų vengti renkantis protezus. .
(6) Patobulinkite operatoriaus chirurginę techniką ir sutrumpinkite operacijos trukmę (jei įmanoma, <2,5 val.). Sutrumpėjus operacijos trukmei, gali sutrumpėti oro poveikio laikas, o tai savo ruožtu gali sutrumpinti turniketo naudojimo laiką. Operacijos metu venkite grubių operacijų, žaizdą galima pakartotinai laistyti (geriausia yra impulsinis drėkinimo pistoletas), o jei įtariama, kad užterštos pjūviai, galite panardinti į jodo garus.
3. Pooperaciniai veiksniai:
(1) Chirurginiai smūgiai sukelia atsparumą insulinui, o tai gali sukelti hiperglikemiją, reiškinį, kuris gali išlikti kelias savaites po operacijos ir sukelti pacientą su žaizdomis susijusioms komplikacijoms, be to, kuris pasireiškia ir nesergantiems diabetu. Todėl klinikinis pooperacinis gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas yra vienodai svarbus.
(2) Giliųjų venų trombozė padidina hematomos ir dėl to su žaizdomis susijusių problemų riziką. Atvejo kontrolės tyrimas parodė, kad pooperacinis mažos molekulinės masės heparino vartojimas siekiant išvengti giliųjų venų trombozės buvo naudingas mažinant infekcijos tikimybę.
(3) Uždaras drenažas yra galimas infekcijos patekimo į vartus, tačiau jo ryšys su žaizdų užsikrėtimo dažniu nebuvo specialiai ištirtas. Preliminarūs rezultatai rodo, kad intraartikuliniai kateteriai, naudojami pooperaciniam analgetikų skyrimui, taip pat gali būti jautrūs žaizdos infekcijai.
4. Antibiotikų profilaktika:
Šiuo metu įprastinis klinikinis profilaktinių antibiotikų dozių taikymas sistemiškai į veną prieš operaciją ir po jos sumažina pooperacinės infekcijos riziką. Cefalosporinai dažniausiai naudojami kliniškai kaip pasirinktas antibiotikas, o tarp antibiotikų vartojimo laiko ir infekcijų chirurginės vietos dažnio yra U formos kreivės ryšys, o infekcijos rizika yra didesnė tiek prieš, tiek po optimalaus antibiotiko vartojimo laiko tarpo. naudoti. Neseniai atliktas didelis tyrimas parodė, kad antibiotikai, vartojami 30–60 minučių prieš pjūvį, buvo mažiausi užsikrėtę. Priešingai, kitas didelis viso klubo sąnario endoprotezavimo tyrimas parodė, kad per pirmąsias 30 min. Todėl paprastai laikoma, kad vartojimo laikas yra 30 minučių prieš operaciją, o geriausi rezultatai gaunami anestezijos sukėlimo metu. Dar viena profilaktinė antibiotikų dozė skiriama po operacijos. Europoje ir JAV antibiotikai dažniausiai vartojami iki trečios pooperacinės dienos, tačiau Kinijoje pranešama, kad dažniausiai jie vartojami nuolat 1–2 savaites. Tačiau bendras sutarimas yra tas, kad reikia vengti ilgalaikio stiprių plataus veikimo spektro antibiotikų vartojimo, nebent yra ypatingų aplinkybių, o jei būtinas ilgalaikis antibiotikų vartojimas, priešgrybelinius vaistus patartina vartoti kartu su antibiotikais, kad būtų išvengta grybelinių infekcijų. . Įrodyta, kad vankomicinas yra veiksmingas didelės rizikos pacientams, nešiojantiems meticilinui atsparų Staphylococcus aureus. Didesnės antibiotikų dozės turėtų būti naudojamos ilgai trunkančioms operacijoms, įskaitant dvišales operacijas, ypač kai antibiotikų pusinės eliminacijos laikas yra trumpas.
5. Antibiotikų vartojimas kartu su kaulų cementu:
Antibiotikų užpiltas cementas taip pat pirmą kartą buvo naudojamas endoprotezavimui Norvegijoje, kur iš pradžių Norvegijos endoprotezų registro tyrimas parodė, kad antibiotikų IV ir cemento (kombinuoto antibiotikų protezo) infuzijos derinys sumažino giliųjų infekcijų dažnį veiksmingiau nei bet kuris kitas metodas atskirai. . Ši išvada buvo patvirtinta daugybės didelių tyrimų per ateinančius 16 metų. 2009 m. Suomijos tyrimas ir Australijos ortopedų asociacija padarė panašias išvadas dėl antibiotikų užpilto cemento vaidmens atliekant pirmą kartą ir peržiūrint kelio artroplastiką. Taip pat buvo įrodyta, kad kaulinio cemento biomechaninės savybės nenukenčia, kai į 40 g kaulinio cemento dedama ne daugiau kaip 2 g antibiotikų miltelių. Tačiau ne visus antibiotikus galima dėti į kaulų cementą. Antibiotikai, kuriuos galima dėti į kaulinį cementą, turi atitikti šias sąlygas: sauga, terminis stabilumas, hipoalergiškumas, geras tirpumas vandenyje, platus antimikrobinis spektras ir miltelių pavidalo medžiaga. Šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniau naudojami vankomicinas ir gentamicinas. Buvo manoma, kad antibiotikų injekcija į cementą padidins alerginių reakcijų, atsparių padermių atsiradimo ir aseptinio protezo atsipalaidavimo riziką, tačiau kol kas nėra įrodymų, patvirtinančių šiuos susirūpinimą.
VII. Santrauka
Greita ir tiksli diagnozė, remiantis istorija, fizine apžiūra ir pagalbiniais tyrimais, yra būtina sėkmingo sąnarių infekcijų gydymo sąlyga. Infekcijos naikinimas ir neskausmingo, gerai veikiančio dirbtinio sąnario atkūrimas yra pagrindinis sąnarių infekcijų gydymo principas. Nors sąnarių infekcijos gydymas antibiotikais yra paprastas ir nebrangus, sąnarių infekcijai išnaikinti dažniausiai reikia chirurginių metodų derinio. Renkantis chirurginį gydymą, svarbiausia yra atsižvelgti į protezo išėmimo problemą, kuri yra pagrindinė kovojant su sąnarių infekcijomis. Šiuo metu kombinuotas antibiotikų, debridemento ir artroplastikos taikymas tapo visapusišku sudėtingiausių sąnarių infekcijų gydymo būdu. Tačiau jį dar reikia tobulinti ir tobulinti.
Paskelbimo laikas: 2024-06-06
