Infekcija yra viena iš rimčiausių komplikacijų po dirbtinio sąnario pakeitimo, kuris pacientams ne tik sukelia kelis chirurginius smūgius, bet ir sunaudoja didžiulius medicininius išteklius. Per pastaruosius 10 metų infekcijos procentas po dirbtinio sąnario pakeitimo žymiai sumažėjo, tačiau dabartinis pacientų, kuriems atliekamas dirbtinis sąnarių pakeitimas, augimo tempas žymiai viršijo infekcijos greičio sumažėjimą, todėl pooperacinės infekcijos problemos nereikėtų ignoruoti.
I. sergamumo priežastys
Post-dirbtinės sąnario pakaitinės infekcijos turėtų būti laikomos ligoninėse įgytos infekcijos, susijusios su vaistams atspariais priežastiniais organizmais. Dažniausiai pasitaiko Staphylococcus, kuris sudaro nuo 70% iki 80%, taip pat dažni gramneigiamos bacilos, anaerobai ir ne A grupės streptokokai.
II patogenezė
Infekcijos yra suskirstytos į dvi kategorijas: viena yra ankstyva infekcija, kita-vėlyva infekcija arba vadinama vėlyvą infekciją. Ankstyvas infekcijas sukelia tiesioginis bakterijų patekimas į sąnarį operacijos metu ir dažniausiai yra Staphylococcus epidermidis. Vėlyvąsias infekcijas sukelia kraujo perdavimas ir dažniausiai jos yra Staphylococcus aureus. Sąnariai, kurie buvo operuoti, yra labiau linkę užsikrėsti. Pavyzdžiui, po dirbtinio sąnario pakeitimo yra 10% infekcijos dažnis, o infekcijos dažnis taip pat yra didesnis žmonėms, kuriems buvo pakeistas sąnarių reumatoidinis artritas.
Didžioji dalis infekcijų atsiranda per kelis mėnesius po operacijos, ankstyviausia gali atsirasti per pirmąsias dvi savaites po operacijos, bet taip pat po kelerių metų iki ankstyvųjų pagrindinių ūminio sąnarių patinimo, skausmo ir karščiavimo simptomų, tokių kaip pooperacinė pneumonija, šlapimo takų infekcijos ir karščiavimas, ir ant jų.
Ankstyvosios infekcijos atveju kūno temperatūra ne tik atsigauna, bet ir pakyla praėjus trims dienoms po operacijos. Bendras skausmas ne tik palaipsniui nesumažėja, bet palaipsniui apsunkina, o ramybės būsenoje kenkia skausmas. Iš pjūvio yra nenormalus. Tai turėtų būti atidžiai ištirta, o karščiavimas neturėtų būti lengvai priskiriamas pooperacinėms infekcijoms kitose kūno vietose, tokiose kaip plaučiai ar šlapimo takai. Taip pat svarbu tiesiog neatmesti įpjovimo, kaip įprastas įprastas išsipūtimas, pavyzdžiui, riebalų suskystinimas. Taip pat svarbu nustatyti, ar infekcija yra paviršiniuose audiniuose, ar giliai aplink protezą.
Pacientams, sergantiems pažengusiomis infekcijomis, dauguma jų paliko ligoninę, sąnarių patinimas, skausmas ir karščiavimas gali būti ne sunkus. Pusė pacientų gali neturėti karščiavimo. Staphylococcus epidermidis tik 10% pacientų gali sukelti neskausmingą infekciją, padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius. Padidėjęs kraujo nusėdimas yra labiau paplitęs, tačiau vėlgi nėra specifinis. Skausmas kartais klaidingai diagnozuojamas kaip protezinis atlaisvinimas, pastarasis yra skausmas, susijęs su judesiu, kurį turėtų palengvinti poilsis, ir uždegiminis skausmas, kurio neatlaiko poilsis. Vis dėlto buvo pasiūlyta, kad pagrindinė protezo atsipalaidavimo priežastis yra atidėta lėtinė infekcija.
Iii. Diagnozė
1. Hematologinis tyrimas:
Daugiausia apima baltųjų kraujo ląstelių skaičių ir klasifikaciją, interleukiną 6 (IL-6), C-reaktyvųjį baltymą (CRP) ir eritrocitų sedimentacijos greitį (ESR). Hematologinio tyrimo pranašumai yra paprasti ir lengvai atliekami, o rezultatus galima greitai gauti; ESR ir CRP turi mažai specifiškumo; IL-6 yra labai vertinga nustatant periprostetinę infekciją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
2.Arientuoti egzaminą:
Rentgeno plėvelė: nei jautrus, nei specifinis infekcijos diagnozei.
Rentgeno plėvelė iš kelio sąnario infekcijos
Artrografija: Pagrindinis reprezentatyvus infekcijos diagnozavimo atlikimas yra sinovinio skysčio ir absceso nutekėjimas.
KT: sąnarių efuzijos, sinuso traktatų, minkštųjų audinių abscesų, kaulų erozijos, periprostetinio kaulų rezorbcijos vizualizacija.
MRT: Labai jautrus ankstyvam sąnarių skysčio ir abscesų aptikimui, nėra plačiai naudojamas diagnozuojant periprostezines infekcijas.
Ultragarsas: skysčių kaupimasis.
3. branduolinė medicina
„Technetium-99“ kaulų skenavimo jautrumas yra 33%, o specifiškumas-86%, diagnozuojant periprotezines infekcijas po artroplastikos, o Indio-111 pažymėtas leukocitų skenavimas yra vertingesnis diagnozuojant periferito infekcijas, o 77% jautrumas-86%. Kai abu nuskaitymai yra naudojami kartu tiriant periprostezines infekcijas po artroplastikos, galima pasiekti didesnį jautrumą, specifiškumą ir tikslumą. Šis testas vis dar yra auksinis branduolinės medicinos standartas diagnozuojant periprostezines infekcijas. Fluorodeoksigliukozės-pozitrono emisijos tomografija (FDG-PET). Tai nustato uždegimines ląsteles padidėjus gliukozės įsisavinimui užkrėstoje srityje.
4. Molekulinės biologijos metodai
PGR: didelis jautrumas, klaidingi teigiami dalykai
„Gene Chip“ technologija: tyrimų etapas.
5. Artrocentezė:
Citologinis sąnarių skysčių, bakterijų kultūros ir jautrumo vaistų tyrimas.
Šis metodas yra paprastas, greitas ir tikslus
Klubo infekcijose sąnarių skysčių leukocitų skaičius> 3000/ml kartu su padidėjusiu ESR ir CRP yra geriausias periprostetinės infekcijos buvimo kriterijus.
6. Intraoperacinė greito užšaldyto sekcijos histopatologija
Greitas intraoperacinis užšaldytas periprotezinio audinio dalis yra dažniausiai naudojamas intraoperacinis histopatologinio tyrimo metodas. Feldmano diagnostikos kriterijai, ty didesni arba lygūs 5 neutrofilams, vienam dideliam padidinimui (400x) mažiausiai 5 atskiruose mikroskopiniuose laukuose, dažnai taikomi užšaldytose dalyse. Įrodyta, kad šio metodo jautrumas ir specifiškumas viršys atitinkamai 80% ir 90%. Šis metodas šiuo metu yra auksinis intraoperacinės diagnozės standartas.
7. patologinio audinio bakterijų kultūra
Peritrostetinių audinių bakterinė kultūra turi didelį specifiškumą diagnozuojant infekciją ir buvo laikoma aukso standartu diagnozuojant periprotezines infekcijas, be to, ji taip pat gali būti naudojama jautrumo vaistams testui.
Iv. Diferencinė diagnozės
Neskausmingas protezo sąnarių infekcijas, kurias sukelia Staphylococcus epidermidis, sunkiau atskirti nuo protezavimo. Tai turi patvirtinti rentgeno spinduliais ir kitais testais.
V. Gydymas
1. Paprastas antibiotikų konservatyvus gydymas
Tsakaysma ir SE, Gawa suskirstė po artroplastikos infekcijas į keturias tipus, I tipo besimptomus tipus. Pacientas tik atliekant revizijos chirurgijos audinių kultūrą nustatyta, kad yra bakterijų augimas, o bent du egzemplioriai, auginami tomis pačiomis bakterijomis; II tipas yra ankstyva infekcija, kuri įvyksta per mėnesį nuo operacijos; IIL tipas yra atidėta lėtinė infekcija; IV tipas yra ūminė hematogeninė infekcija. Antibiotikų gydymo principas yra jautrus, pakankamas kiekis ir laikas. Ir priešoperacinė sąnario ertmės punkcija ir intraoperacinė audinių kultūra turi didelę reikšmę teisingam antibiotikų pasirinkimui. Jei bakterijų kultūra yra teigiama I tipo infekcijai, paprastas jautrių antibiotikų taikymas 6 savaitėms gali pasiekti gerų rezultatų.
2. Protezavimo sulaikymas, apvalkalas ir kanalizacija, vamzdžių drėkinimo operacija
Prielaida, kad prielaida, kad traumos išlaiko protezą, yra ta, kad protezai yra stabili ir ūmi infekcija. Užkrečiantis organizmas yra aiškus, bakterijų virulentiškumas yra žemas ir yra jautrūs antibiotikai, o įklotą ar tarpiklį galima pakeisti. Literatūroje buvo pranešta tik apie 6% tik 6% vartojant tik antibiotikus, o 27% - su antibiotikais ir prostezijos išsaugojimu.
Jis tinka ankstyvos stadijos infekcijai ar ūmiai kraujavimo infekcijai, naudojant gerą protezą; Be to, akivaizdu, kad infekcija yra mažo virulentiškumo bakterinė infekcija, jautri antimikrobiniam gydymui. Šis metodas susideda iš kruopštaus nuskaitymo, antimikrobinio pleiskanojimo ir drenažo (trukmė 6 savaitės) ir pooperaciniai sisteminiai intraveniniai antimikrobiniai vaistai (trukmė nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių). Trūkumai: didelis gedimų procentas (iki 45%), ilgas gydymo laikotarpis.
3. Vieno etapo revizijos operacija
Jis turi mažiau traumų, trumpesnio buvimo ligoninėje pranašumus, mažesnes medicinines išlaidas, mažiau žaizdų randą ir sąnarių sustingimą, kuris palengvina sąnario funkciją po operacijos. Šis metodas daugiausia tinkamas ankstyvos infekcijos ir ūmios kraujo infekcijos gydymui.
Vienos pakopos pakeitimas, ty vieno žingsnio metodas, apsiriboja mažo toksiškumo infekcijomis, kruopščiu nuskaitymu, antibiotikų kaulų cementu ir jautrių antibiotikų prieinamumu. Remiantis intraoperacinio audinio užšaldyto sekcijos rezultatais, jei yra mažiau nei 5 leukocitų/aukšto padidinimo laukas. Tai rodo mažo toksiškumo infekciją. Po kruopštaus nutraukimo buvo atlikta vieno etapo artroplastika ir pooperaciniu būdu infekcija nepasikartojo.
Po kruopštaus nuskaitymo protezas nedelsiant keičiamas nereikalaujant atviros procedūros. Jis turi mažų traumų, trumpo gydymo laikotarpio ir mažų išlaidų pranašumus, tačiau pooperacinės infekcijos pasikartojimo procentas yra didesnis, tai yra apie 23% ~ 73% pagal statistiką. Vienos pakopos protezavimo pakeitimas daugiausia tinkamas senyvo amžiaus pacientams, nejungiant nė vieno iš šių dalykų: (1) daugybinių operacijų istorijoje ant pakaitalo sąnario; (2) sinuso trakto formavimas; (3) sunki infekcija (pvz., Septikė), išemija ir aplinkinių audinių randai; (4) neišsamus traumos nuskaitymas likus daliniam cementui; (5) rentgeno spindulys, siūlantis osteomielitą; (6) kaulų defektai, kuriems reikalingas kaulų skiepijimas; (7) mišrios infekcijos arba labai virulentiškos bakterijos (pvz., Streptococcus D, gramneigiamos bakterijos); (8) kaulų nuostoliai, kuriems reikalingas kaulų skiepijimas; (9) kaulų nuostoliai, kuriems reikalingas kaulų skiepijimas; ir (10) kaulų transplantatas, reikalaujantis kaulų skiepijimo. Streptococcus D, gramneigiamos bakterijos, ypač pseudomonas ir kt.), Arba grybelinė infekcija, mikobakterinė infekcija; (8) Bakterijų kultūra nėra aiški.
4. Antrojo etapo revizijos operacija
Per pastaruosius 20 metų chirurgai buvo palankūs dėl platų požymių (pakankamai kaulų masės, turtingų periartikuliarinių minkštųjų audinių) ir dėl didelio infekcijos išnaikinimo greičio.
Tarpinės, antibiotikai, antibiotikai
Nepaisant naudojamo tarpiklio technikos, norint padidinti antibiotikų koncentraciją sąnaryje ir padidinti infekcijos gydymo greitį, būtina cementuoti fiksaciją su antibiotikais. Dažniausiai naudojami antibiotikai yra tobramicinas, gentamicinas ir vankomicinas.
Tarptautinė ortopedijos bendruomenė pripažino veiksmingiausią gilios infekcijos gydymą po artroplastikos. Šis požiūris susideda iš kruopštaus nuskaitymo, protezo pašalinimo ir svetimkūnio, sąnario tarpiklio išdėstymas, nuolatinis intraveninių jautrių antimikrobinių medžiagų naudojimas mažiausiai 6 savaites ir galiausiai, veiksmingai kontroliuojant infekciją, protezo pakartojimą.
Privalumai:
Pakankamai laiko nustatyti bakterijų rūšis ir jautrius antimikrobinius vaistus, kurie gali būti veiksmingai naudojami prieš pertvarkymo operaciją.
Kitų sisteminių infekcijos židinių derinį galima laiku traktuoti.
Yra dvi galimybės nuvalyti nekrozinį audinį ir svetimkūnius kruopščiau, o tai žymiai sumažina pooperacinių infekcijų pasikartojimo greitį.
Trūkumai:
Pakartotinėanestezija ir chirurgija padidina riziką.
Ilgalaikis gydymo laikotarpis ir didesnės medicininės išlaidos.
Pooperacinis funkcinis atsigavimas yra menkas ir lėtas.
Artroplastika: tinkama nuolatinėms infekcijoms, kurios nereaguoja į gydymą ar didelius kaulų defektus; Paciento būklė riboja pakartotinio operacijos ir rekonstravimo nepakankamumą. Likęs pooperacinis skausmas, poreikis ilgalaikiam petnešų naudojimui padėti mobilumui, prastam sąnarių stabilumui, galūnių sutrumpinimui, funkciniam poveikiui, pritaikymo sričiai yra ribota.
Artroplastika: tradicinis pooperacinių infekcijų gydymas, turintis gerą pooperacinį stabilumą ir malšinant skausmą. Trūkumai apima galūnių sutrumpėjimą, eisenos sutrikimus ir sąnarių mobilumo praradimą.
Amputacija: Tai paskutinė potencialo pooperacinės gilios infekcijos gydymo priemonė. Tinka: (1) nepataisomas rimtas kaulų praradimas, minkštųjų audinių defektai; (2) stiprus bakterinis virulentiškumas, mišrios infekcijos, antimikrobinis gydymas yra neveiksmingas, todėl sukelia sisteminį toksiškumą, pavojų gyvybei; (3) turi daugybę lėtinių užkrėstų pacientų revizijos chirurgijos nesėkmės.
Vi. Prevencija
1. Priešoperaciniai veiksniai:
Optimizuokite paciento priešoperacinę būklę ir visas esamas infekcijas reikia išgydyti priešoperaciniu būdu. Dažniausiai pasitaikančios kraujo infekcijos yra iš odos, šlapimo takų ir kvėpavimo takų. Klubo ar kelio sąnario artroplastikoje apatinių galūnių oda turėtų likti nenutrūkstama. Asimptomė bakteriurija, kuriai būdinga pagyvenusiems pacientams, nereikia gydyti priešoperaciniu būdu; Kai pasireiškia simptomai, jie turi būti greitai gydomi. Pacientams, sergantiems tonzilitu, viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir „Tinea Pedis“, turėtų būti pašalinti vietiniai infekcijos židiniai. Didesnės dantų operacijos yra potencialus kraujotakos infekcijos šaltinis ir, nors vengiama, jei dantų operacijos yra būtinos, rekomenduojama atlikti tokias procedūras prieš artroplastiką. Pacientams, sergantiems blogomis bendromis ligomis, tokiomis kaip anemija, hipoproteinemija, kombinuotas diabetas ir lėtinės šlapimo takų infekcijos, turėtų būti gydomi agresyviai ir anksti, kad pirminė liga galėtų pagerinti sisteminę būklę.
2. Valdymas intraoperacinis:
(1) Visiškai aseptiniai metodai ir įrankiai taip pat turėtų būti naudojami įprastu terapiniu požiūriu į artroplastiką.
(2) Priešoperacinė hospitalizacija turėtų būti sumažinta, kad būtų sumažinta rizika, kad paciento oda gali kolonizuoti su ligoninėse įgytos bakterijų padermės, o operacijos dieną reikia atlikti įprastą gydymą.
(3) Priešoperacinė zona turėtų būti tinkamai paruošta paruošti odą.
(4) Chirurgijos suknelės, kaukės, skrybėlės ir laminariniai srauto operaciniai teatrai yra veiksmingi mažinant ore esančias bakterijas operaciniame teatre. Dvigubos pirštinės gali sumažinti chirurgo ir paciento rankos kontakto riziką ir gali būti rekomenduojama.
(5) Kliniškai įrodyta, kad naudojamas labiau ribojantis, ypač vyriausiasis, protezavimas turi didesnę infekcijos riziką nei neribojanti bendro kelio sąnario artroplastika dėl abrazyvių metalų šiukšlių, kurios sumažina fagocitozės aktyvumą, todėl turėtų būti išvengta protezavimo atrankos.
(6) Pagerinkite operatoriaus chirurginę techniką ir sutrumpinkite operacijos trukmę (jei įmanoma). Sutrumpinti chirurginę trukmę gali sumažėti oro poveikio laikas, o tai savo ruožtu gali sumažinti turnyrų naudojimo laiką. Venkite grubiai veikiančio operacijos metu, žaizdą galima pakartotinai drėkinti (geriausia yra impulsinis drėkinimo pistoletas), o įtariama, kad įtariama, kad įtariama.
3. Pooperaciniai veiksniai:
(1) Chirurginiai smūgiai sukelia atsparumą insulinui, kuris gali sukelti hiperglikemiją-reiškinį, kuris pooperaciniu būdu gali išlikti keletą savaičių ir predisponuoti pacientą su žaizdomis susijusias komplikacijas ir, be to, atsiranda ir ne diabetiniams pacientams. Todėl ne mažiau svarbu stebėti klinikinį pooperacinį gliukozės kiekį kraujyje.
(2) Gilių venų trombozė padidina hematomos riziką ir dėl to su žaizdomis susijusias problemas. Atvejų kontrolės tyrimas nustatė, kad pooperacinis mažo molekulinio heparino taikymas siekiant išvengti giliųjų venų trombozės buvo naudingas mažinant infekcijos tikimybę.
(3) Uždaras drenažas yra potencialus infekcijos patekimo į infekciją portalas, tačiau jo ryšys su žaizdų infekcijos procentais nebuvo specialiai ištirtas. Preliminarūs rezultatai rodo, kad intraartikuliariniai kateteriai, naudojami kaip pooperacinis analgetikų skyrimas, taip pat gali būti jautrūs žaizdų infekcijai.
4. Antibiotikų profilaktika:
Šiuo metu įprastas klinikinis profilaktinių antibiotikų dozių taikymas, sistemingai vartojamas į veną prieš ir po operacijos, sumažina pooperacinės infekcijos riziką. Cefalosporinai dažniausiai naudojami kliniškai kaip pasirinktas antibiotikas, ir yra U formos kreivės ryšys tarp antibiotikų vartojimo laiko ir chirurginės vietos infekcijų greičio, didesnę infekcijos riziką prieš ir po optimalaus antibiotikų vartojimo laiko. Neseniai atliktame dideliame tyrime nustatyta, kad antibiotikai, naudojami per 30–60 minučių iki pjūvio, buvo mažiausias. Priešingai, dar vienas svarbus bendro klubo sąnario artroplastikos tyrimas parodė mažiausią infekcijos kiekį antibiotikais, vartojamais per pirmąsias 30 minučių pjūvio. Todėl vartojimo laikas paprastai laikomas 30 minučių iki operacijos, o geriausi anestezijos indukcijos rezultatai. Kita profilaktinė antibiotikų dozė skiriama po operacijos. Europoje ir JAV antibiotikai paprastai naudojami iki trečiosios pooperacinės dienos, tačiau Kinijoje pranešama, kad jie paprastai naudojami nuolat nuo 1 iki 2 savaites. Tačiau bendras sutarimas yra tas, kad reikėtų vengti ilgalaikio stipraus plataus spektro antibiotikų vartojimo, nebent yra ypatingų aplinkybių, ir jei reikia ilgalaikio antibiotikų vartojimo, reikia vartoti priešgrybelinius vaistus kartu su antibiotikais, kad būtų išvengta grybinių infekcijų. Įrodyta, kad vankomicinas yra efektyvus didelės rizikos pacientams, turintiems atsparus meticilinui Staphylococcus aureus. Didesnės antibiotikų dozės turėtų būti naudojamos ilgalaikėms operacijoms, įskaitant dvišales operacijas, ypač kai antibiotikų pusinės eliminacijos laikas yra trumpas.
5. Antibiotikų naudojimas kartu su kaulų cementu:
Antibiotikai užpiltas cementas taip pat pirmiausia buvo naudojamas artroplastikoje Norvegijoje, kur iš pradžių Norvegijos artroplastikos registro tyrimas parodė, kad antibiotikų IV ir cemento (kombinuoto antibiotinio protezavimo) naudojimas (kombinuotas antibiotikų protezavimas) infuzija sumažino gilių infekcijų greitį efektyviau nei vien tik metodas. Ši išvada buvo patvirtinta daugybėje didelių tyrimų per ateinančius 16 metų. Suomijos tyrimas ir 2009 m. Australijos ortopedijos asociacija padarė panašias išvadas apie antibiotikų infuzuoto cemento vaidmenį pirmą kartą ir peržiūra kelio sąnario artroplastikoje. Taip pat buvo įrodyta, kad kaulų cemento biomechaninės savybės neturi įtakos, kai antibiotikų milteliai pridedami į dozes, neviršijančias 2 g 40 g kaulų cemento. Tačiau ne visus antibiotikus galima pridėti prie kaulų cemento. Antibiotikai, kuriuos galima pridėti prie kaulų cemento, turėtų turėti šias sąlygas: saugumas, šiluminis stabilumas, hipoalergeniškumas, geras vandeninis tirpumas, platus antimikrobinis spektras ir miltelinė medžiaga. Šiuo metu vankomicinas ir gentamicinas dažniau naudojami klinikinėje praktikoje. Buvo manoma, kad antibiotikų injekcija į cementą padidins alerginių reakcijų riziką, atsparumo padermių atsiradimą ir aseptinį protezo atsipalaidavimą, tačiau kol kas nėra įrodymų, patvirtinančių šiuos susirūpinimą.
Vii. Santrauka
Greitos ir tikslios diagnozės atlikimas per istoriją, fizinis tyrimas ir pagalbiniai tyrimai yra būtina sąlyga norint sėkmingai gydyti sąnarių infekcijas. Pagrindinis sąnarių infekcijų gydymo principas yra užkrėtimo ir atkūrimo be skausmo, gerai veikiančios dirbtinio sąnario atkūrimas. Nors antibiotikų gydymas sąnarių infekcija yra paprastas ir nebrangus, sąnario infekcijos panaikinimui daugiausia reikia chirurginių metodų derinio. Svarbiausias chirurginio gydymo pasirinkimas yra apsvarstyti protezo pašalinimo problemą, kuri yra pagrindinis sąnarių infekcijų sprendimo aspektas. Šiuo metu kombinuotas antibiotikų, debridemo ir artroplastikos taikymas tapo išsamiu sudėtingiausių sąnarių infekcijų gydymu. Tačiau jį vis tiek reikia patobulinti ir tobulinti.
Pašto laikas: 2012 m. Gegužė-06
