Šiuo metu distalinio stipinkaulio lūžiai gydomi įvairiais būdais, pavyzdžiui, gipso fiksacija, pjūvio ir redukcijos vidinė fiksacija, išorinės fiksacijos laikiklis ir kt. Iš jų, fiksacija delninėmis plokštelėmis gali duoti geresnių rezultatų, tačiau kai kuriose literatūros ataskaitose teigiama, kad jos komplikacijų dažnis siekia net 16 %. Tačiau tinkamai parinkus plokštelę, komplikacijų dažnį galima veiksmingai sumažinti. Pateikiama trumpa delninių plokštelių naudojimo distalinio stipinkaulio lūžių atvejais tipų, indikacijų ir chirurginių metodų apžvalga.
I. Distalinio stipinkaulio lūžių tipai
Yra kelios lūžių klasifikavimo sistemos, įskaitant Müllerio AO klasifikaciją, pagrįstą anatomija, ir Femandezo klasifikaciją, pagrįstą sužalojimo mechanizmu. Iš jų eponiminė klasifikacija apjungia ankstesnių klasifikacijų privalumus, apima keturis pagrindinius lūžių tipus ir apima Maleono 4 dalių lūžius bei Chafferio lūžius, kurie gali būti geras klinikinio darbo vadovas.
1. Müllerio AO klasifikacija – daliniai intraartikuliariniai lūžiai
AO klasifikacija gerai tinka distalinio stipinkaulio lūžiams ir suskirsto juos į tris pagrindinius tipus: A tipo ekstrasąnarinius, B tipo dalinius intrasąnarinius ir C tipo viso sąnario lūžius. Kiekvienas tipas toliau skirstomas į skirtingus pogrupių derinius, pagrįstus lūžio sunkumu ir sudėtingumu.
A tipas: ekstrasąnarinis lūžis
A1, alkūnkaulio šlaunikaulio lūžis, stipinkaulio trauma (A1.1, alkūnkaulio kamieno lūžis; A1.2 paprastas alkūnkaulio diafizės lūžis; A1.3, alkūnkaulio diafizės skeveldrinis lūžis).
A2, Paprastas stipinkaulio lūžis su įdubimu (A2.1, stipinkaulis be pasvirimo; A2.2, stipinkaulio nugarinis pasvirimas, t. y. Pouteau-Colles lūžis; A2.3, stipinkaulio delninis pasvirimas, t. y. Goyrand-Smith lūžis).
A3, Stipinkaulio lūžis, susmulkintas (A3.1, stipinkaulio ašinis sutrumpėjimas; A3.2 pleišto formos stipinkaulio fragmentas; A3.3, stipinkaulio susmulkintas lūžis).
B tipas: dalinis sąnario lūžis
B1, stipinkaulio lūžis sagitalinėje plokštumoje (B1.1, šoninis paprastasis tipas; B1.2, šoninis susmulkintasis tipas; B1.3, medialinis tipas).
B2, Stipinkaulio nugarinio krašto lūžis, t. y. Bartono lūžis (B2.1, paprastasis tipas; B2.2, kombinuotas šoninis sagitinis lūžis; B2.3, kombinuotas riešo nugarinis išnirimas).
B3. Stipinkaulio metakarpinio krašto lūžis, t. y. anti-Barton lūžis arba Goyrand-Smith II tipo lūžis (B3.1, paprastoji šlaunikaulio linija, mažas fragmentas; B3.2, paprastasis lūžis, didelis fragmentas; B3.3, skeveldrinis lūžis).
C tipas: visiškas sąnario lūžis
C1, radialinis lūžis su paprastojo tipo sąnariniu ir metafiziniu paviršiais (C1.1, užpakalinis medialinis sąnarinis lūžis; C1.2, sąnarinio paviršiaus sagitalinis lūžis; C1.3, sąnarinio paviršiaus vainikinio paviršiaus lūžis).
C2, Stipinkaulio lūžis, paprastas sąnarinis fasetas, susmulkinta metafizė (C2.1, sąnarinio faseto sagitinis lūžis; C2.2, sąnarinio faseto vainikinio faseto lūžis; C2.3, sąnarinis lūžis, plintantis į stipinkaulio kotą).
C3, stipinkaulio lūžis, skeveldrinis (C3.1, paprastas metafizės lūžis; C3.2, metafizės skeveldrinis lūžis; C3.3, sąnarinis lūžis, plintantis iki stipinkaulio koto).
2. Distalinio stipinkaulio lūžių klasifikacija.
Pagal sužalojimo mechanizmą Femandez klasifikaciją galima suskirstyti į 5 tipus:.
I tipo lūžiai yra nesąnariniai metafiziniai skeveldriniai lūžiai, tokie kaip Colles lūžiai (nugaros kampu) arba Smith lūžiai (metakarpiniai skeveldriniai kampu). Vieno kaulo žievinė dalis lūžta veikiant įtampai, o priešingos pusės žievinė dalis susmulkinama ir įstringa.
Lūžis
III tipo lūžiai yra sąnariniai lūžiai, atsirandantys dėl šlyties įtempio. Šie lūžiai apima delninius Bartono lūžius, nugarinius Bartono lūžius ir stipinkaulio kamieno lūžius.
Šlyties įtempis
III tipo lūžiai yra sąnariniai lūžiai ir metafiziniai intarpai, atsirandantys dėl suspaudimo traumų, įskaitant sudėtingus sąnarinius lūžius ir radialinio pilono lūžius.
Įterpimas
IV tipo lūžis yra raiščio prisitvirtinimo avulsinis lūžis, atsirandantis stipininio riešo sąnario lūžio-išnirimo metu.
Avulsijos lūžis I išnirimas
V tipo lūžis atsiranda dėl didelio greičio traumos, apimančios daugybines išorines jėgas ir plačius sužalojimus. (Mišrūs I, II, IIII, IV tipai)
3. Eponiminis rašymas
II. Distalinio stipinkaulio lūžių gydymas delniniu aptaisu
Indikacijos.
Nesąnariniams lūžiams, atsiradusiems po nepavykusios uždaros redukcijos šiomis sąlygomis.
Nugaros kampas didesnis nei 20°
Nugaros suspaudimas didesnis nei 5 mm
Distalinis stipinkaulio sutrumpėjimas daugiau nei 3 mm
Distalinio lūžio bloko poslinkis didesnis nei 2 mm
Esant sąnariniams lūžiams, kurių poslinkis didesnis nei 2 mm
Dauguma mokslininkų nerekomenduoja naudoti metakarpinių plokštelių esant didelės energijos traumoms, tokioms kaip sunkūs intraartikuliniai skeveldriniai lūžiai ar didelis kaulų retėjimas, nes šie distaliniai lūžių fragmentai yra linkę į avaskulinę nekrozę ir juos sunku anatomiškai perkelti.
Pacientams, turintiems daug lūžių fragmentų ir didelį poslinkį, sergantiems sunkia osteoporoze, metakarpinė plokštelė nėra veiksminga. Distalinių lūžių subchondrinė atrama gali būti problemiška, pavyzdžiui, varžtų įsiskverbimas į sąnario ertmę.
Chirurginė technika
Dauguma chirurgų taiko panašų metodą ir techniką distalinio stipinkaulio lūžiams fiksuoti delnine plokštele. Tačiau norint veiksmingai išvengti pooperacinių komplikacijų, reikalinga gera chirurginė technika, pvz., repozicija gali būti pasiekta atlaisvinant lūžio bloką nuo įspaustos suspaudimo ir atkuriant kortikalinio kaulo tęstinumą. Galima naudoti laikiną fiksaciją 2–3 Kiršnerio kaiščiais ir kt.
(I) Priešoperacinis padėties ir laikysenos keitimas
1. Trakcija atliekama stipinkaulio diafizės kryptimi, atliekant fluoroskopiją, nykščiu spaudžiant proksimalinį lūžio bloką žemyn iš delnų pusės, o kitais pirštais keliant distalinį bloką kampu iš nugarinės pusės.
2. Gulint ant nugaros, pažeistą galūnę padėus ant stalo ir atliekant fluoroskopiją.
(II) Prieigos taškai.
Kaip naudotiną metodo tipą rekomenduojamas PGR (radialinio riešo lenkiamojo raumens) išplėstinis delninis metodas.
Odos pjūvio distalinis galas prasideda riešo odos raukšlėje, o jo ilgis gali būti nustatomas pagal lūžio tipą.
Stipinalinis riešo lenkiamasis raumuo (carpi radialis) sausgyslė ir jos sausgyslės makštis įpjaunami distaliai nuo riešo kaulų ir proksimaliai kuo arčiau proksimalinės pusės.
Traukiant radialinį riešo lenkiamąjį sausgyslę į alkūnkaulio pusę, apsaugomas vidurinio nervo ir lenkiamojo sausgyslės kompleksas.
Paronos ertmė yra atvira, o priekinis rotatoriaus raumuo yra tarp ilgojo pirštų lenkiamojo raumens (alkūnkaulio pusėje) ir stipinkaulio arterijos (stipinkaulio pusėje).
Įpjaukite priekinio rotatoriaus raumens radialinę pusę, atkreipdami dėmesį, kad dalis jos turėtų būti palikta pritvirtinta prie stipinkaulio vėlesnei rekonstrukcijai.
Priekinio rotatoriaus raumens traukimas į alkūnkaulio pusę leidžia geriau apnuoginti alkūnkaulio ragą delnų pusėje.
Delninis metodas atidengia distalinį stipinkaulį ir efektyviai apnuogina alkūnkaulio kampą.
Sudėtingų lūžių atveju rekomenduojama atleisti distalinį brachioradialinį ribotuvą, kuris neutralizuoja jo trauką į stipinkaulį, ir tada galima įpjauti pirmojo nugarinio skyriaus delninę makštį, atidengiant distalinį lūžio bloką – stipinkaulį ir stipinkaulį, pasukti stipinkaulį Yu į vidų, kad jis būtų atjungtas nuo lūžio vietos, o tada Kiršnerio kaiščiu atkurti sąnarinį lūžio bloką. Sudėtingų sąnarinių lūžių atveju artroskopija gali padėti sumažinti, įvertinti ir tiksliai sureguliuoti lūžio bloką.
(III) Redukcijos metodai.
1. Norėdami atkurti pradinę padėtį, naudokite kaulinį laužtuvą kaip svirtį
2. Asistentas patraukia paciento smilių ir vidurinįjį pirštus, kuriuos bus gana lengva atstatyti į pradinę padėtį.
3. Laikinai fiksacijai išsukite Kiršnerio kaištį iš radialinio gumburėlio.
Baigus perpoziciją, įprastai uždedama delninė plokštelė, kuri turi būti arti vandens telkinio, dengti alkūnkaulio iškyšą ir būti proksimaliai nuo stipinkaulio stiebo vidurio taško. Jei šių sąlygų nesilaikoma, jei plokštelė yra netinkamo dydžio arba jei perpozicija yra nepatenkinama, procedūra vis tiek nėra tobula.
Daugelis komplikacijų yra stipriai susijusios su plokštelės padėtimi. Jei plokštelė uždėta per toli radialinėje pusėje, gali kilti komplikacijų, susijusių su buniono lenkiamuoju raumeniu; jei plokštelė uždėta per arti vandens telkinio linijos, gali kilti pavojus giliajam piršto lenkiamajam raumeniui. Lūžio deformacija, pasislinkusi į delno pusę, gali lengvai lemti plokštelės išsikišimą į delno pusę ir tiesioginį kontaktą su lenkiamojo raumens sausgysle, galiausiai sukeldamas sausgyslių uždegimą ar net plyšimą.
Osteoporoze sergantiems pacientams rekomenduojama plokštelę dėti kuo arčiau alkūnkaulio baseino linijos, bet ne skersai jos. Subchondrinę fiksaciją galima atlikti naudojant Kiršnerio kaiščius, esančius arčiausiai alkūnkaulio, o greta esantys Kiršnerio kaiščiai ir fiksavimo varžtai veiksmingai padeda išvengti lūžio pakartotinio pasislinkimo.
Teisingai uždėjus plokštelę, proksimalinis galas pritvirtinamas vienu varžtu, o distalinis plokštelės galas laikinai pritvirtinamas Kiršnerio kaiščiais labiausiai alkūnkaulio angoje. Lūžio redukcijai ir vidinės fiksacijos padėčiai nustatyti buvo padarytos intraoperacinės fluoroskopinės ortopantomogramos, šoniniai vaizdai ir šoninės nuotraukos su riešo pakėlimu 30° kampu.
Jei plokštelė yra tinkamai padėta, bet Kiršnerio kaištis yra sąnaryje, delno polinkio atsigavimas bus nepakankamas. Tai galima išspręsti iš naujo nustatant plokštelę naudojant „distalinio lūžio fiksavimo techniką“ (2 pav., b).
2 pav.
a, du Kiršnerio kaiščiai laikinai fiksacijai, atkreipkite dėmesį, kad šiuo metu delnakaulio posvyris ir sąnariniai paviršiai nėra pakankamai atkurti;
b, Vienas Kiršnerio kaištis laikinai plokštelės fiksacijai. Atkreipkite dėmesį, kad šiame taške fiksuojamas distalinis stipinkaulis (distalinio lūžio bloko fiksavimo technika), o proksimalinė plokštelės dalis traukiama link stipinkaulio stiebo, kad būtų atkurtas delno pasvirimo kampas.
C. Artroskopinis sąnarinių paviršių tikslus sureguliavimas, distalinių fiksavimo varžtų/kaiščių įdėjimas ir galutinis proksimalinio stipinkaulio atstatymas bei fiksavimas.
Esant kartu esantiems nugariniams ir alkūnkaulių lūžiams (alkūnkaulio/nugarinio kaulo štampavimo būdu), kurių negalima tinkamai atkurti uždarius sąnarį, galima naudoti šiuos tris metodus.
Proksimalinis stipinkaulis pasukamas į priekį tolyn nuo lūžio vietos, o puskaulio duobės lūžio blokas PGR pailginimo metodu stumiamas link riešakaulio; padaromas nedidelis pjūvis nugarinėje 4-ojo ir 5-ojo skyrių pusėje, kad būtų atidengtas lūžio blokas, ir jis pritvirtinamas varžtais labiausiai alkūninėje plokštelės angoje. Uždara perkutaninė arba minimaliai invazinė fiksacija atlikta naudojant artroskopinę pagalbą.
Po sėkmingo plokštelės perkėlimo ir teisingo uždėjimo, galutinė fiksacija yra paprastesnė ir anatominė perkėlimo padėtis gali būti pasiekta, jei proksimalinis alkūnkaulio branduolio kaištis yra teisingai pastatytas ir sąnario ertmėje nėra varžtų (2 pav.).
(iv) Varžtų pasirinkimo patirtis.
Varžtų ilgį gali būti sunku tiksliai išmatuoti dėl stipraus nugarinio žievinio kaulo sutraiškymo. Per ilgi varžtai gali sukelti sausgyslės sujudinimą, o per trumpi – nugarinio lūžio bloko fiksavimui. Dėl šios priežasties autoriai rekomenduoja naudoti srieginius ir daugiaašius fiksavimo vinis stipinkaulio gumburėlyje ir daugumoje alkūnkaulio angų, o likusiose vietose – lengvo koto fiksavimo varžtus. Buka galvutė padeda išvengti sausgyslės sujudinimo, net jei ji sriegiama nugarinėje pusėje. Proksimaliai fiksuojamai plokštelei galima naudoti du fiksavimo varžtus + vieną bendrą varžtą (įvestą per elipsę).
Dr. Kiyohito iš Prancūzijos pristatė savo patirtį, kaip naudoti minimaliai invazines delnų fiksavimo plokšteles distalinio stipinkaulio lūžiams gydyti, kai chirurginis pjūvis buvo sumažintas iki itin mažo 1 cm, kas yra nelogiška. Šis metodas pirmiausia skirtas santykinai stabiliems distalinio stipinkaulio lūžiams, o jo chirurginės indikacijos yra A2 ir A3 tipų AO frakcijų ekstrasąnariniai lūžiai ir C1 bei C2 tipų intrasąnariniai lūžiai, tačiau jis netinka C1 ir C2 tipo lūžiams, susijusiems su intrasąnarine kaulo masės kolapsu. Šis metodas taip pat netinka B tipo lūžiams. Autoriai taip pat atkreipia dėmesį, kad jei šiuo metodu nepavyksta pasiekti geros repozicijos ir fiksacijos, būtina pereiti prie tradicinio pjūvio metodo, o ne apsiriboti minimaliai invaziniu mažu pjūviu.
Įrašo laikas: 2024 m. birželio 26 d.
