Per pastaruosius kelis dešimtmečius proksimalinių žastikaulio lūžių (PSL) dažnis padidėjo daugiau nei 28 %, o chirurginių operacijų dažnis 65 metų ir vyresniems pacientams padidėjo daugiau nei 10 %. Akivaizdu, kad sumažėjęs kaulų tankis ir padidėjęs kritimų skaičius yra pagrindiniai rizikos veiksniai didėjančiai vyresnio amžiaus populiacijai. Nors yra įvairių chirurginių gydymo būdų, skirtų išnirusiems ar nestabiliems PSL, nėra sutarimo dėl geriausio chirurginio metodo vyresnio amžiaus žmonėms. Kampo stabilizavimo plokščių sukūrimas suteikė chirurginio PSL gydymo galimybę, tačiau reikia atsižvelgti į didelį komplikacijų dažnį, siekiantį iki 40 %. Dažniausiai pranešama apie addukcijos kolapsą su varžtų išnirimu ir žastikaulio galvos avaskulinę nekrozės (AVN).
Anatominė lūžio korekcija, žastikaulio momento atkūrimas ir tiksli poodinė varžto fiksacija gali sumažinti tokias komplikacijas. Varžtų fiksacija dažnai yra sudėtinga dėl osteoporozės sukeltos pablogėjusios proksimalinio žastikaulio kaulo kokybės. Siekiant išspręsti šią problemą, kaulo ir varžto sąsajos su prasta kaulo kokybe sustiprinimas užtepant polimetilmetakrilato (PMMA) kaulinį cementą aplink varžto galiuką yra naujas būdas pagerinti implanto fiksacijos stiprumą.
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti ir išanalizuoti radiologinius PHF rezultatus, gydytus kampuotomis stabilizuojančiomis plokštelėmis ir papildoma sraigtinių galiukų augmentacija pacientams, vyresniems nei 60 metų.
II.Medžiaga ir metodas
Iš viso 49 pacientams buvo atlikta kampu stabilizuota plokštelė ir papildoma cemento papildymas varžtais dėl PHF, o 24 pacientai buvo įtraukti į tyrimą remiantis įtraukimo ir neįtraukimo kriterijais.
Visi 24 PHF buvo klasifikuojami naudojant Sukthankaro ir Hertelio sukurtą HGLS klasifikavimo sistemą, naudojant priešoperacinius KT tyrimus. Buvo įvertintos tiek priešoperacinės, tiek pooperacinės paprastosios rentgenogramos. Tinkama anatominė lūžio repozicija buvo laikoma pasiekta, kai žastikaulio galvos gumburėlis buvo vėl sumažintas ir tarpas ar poslinkis buvo mažesnis nei 5 mm. Pridukcinė deformacija buvo apibrėžta kaip žastikaulio galvos posvyris žastikaulio diafizės atžvilgiu, mažesnis nei 125°, o valgus deformacija - kaip didesnis nei 145°.
Pirminis varžto įsmigimas buvo apibrėžtas kaip varžto galiuko įsmigimas į žastikaulio galvos šerdinės žievės ribą. Antrinis lūžio poslinkis buvo apibrėžtas kaip redukuoto gumburėlio poslinkis daugiau nei 5 mm ir (arba) galvos fragmento polinkio kampo pokytis daugiau nei 15° kontrolinėje rentgenogramoje, palyginti su intraoperacine rentgenograma.
Visos operacijos buvo atliktos didžiojo deltinio raumens metodu. Lūžių repozicija ir plokštelių pozicionavimas atlikti standartiniu būdu. Sraigtinių cemento augmentacijos technikoje varžtinių galiukų augmentacijai buvo naudojama 0,5 ml cemento.
Po operacijos imobilizuota pacientė, naudodama specialiai tam skirtą peties diržą, 3 savaites. Praėjus 2 dienoms po operacijos, buvo pradėti ankstyvi pasyvūs ir asistuojami aktyvūs judesiai su skausmo moduliacija, siekiant pasiekti visą judesių amplitudę (ROM).
II.Pasekmė.
Rezultatai: Į tyrimą įtraukti dvidešimt keturi pacientai, kurių amžiaus mediana buvo 77,5 metų (nuo 62 iki 96 metų). Dvidešimt vienas buvo moteris ir trys vyrai. Penki dviejų dalių lūžiai, 12 trijų dalių lūžių ir septyni keturių dalių lūžiai buvo chirurgiškai gydyti naudojant kampuotas stabilizavimo plokšteles ir papildomą sraigtinio cemento augmentaciją. Trys iš 24 lūžių buvo žastikaulio galvos lūžiai. Anatominė repozicija buvo pasiekta 12 iš 24 pacientų; visiškas medialinės žievės repozicijos rezultatas buvo pasiektas 15 iš 24 pacientų (62,5 %). Praėjus 3 mėnesiams po operacijos, 20 iš 21 paciento (95,2 %) pasiekė lūžio suaugimą, išskyrus 3 pacientus, kuriems reikėjo ankstyvos pakartotinės operacijos.
Vienam pacientui, praėjus 7 savaitėms po operacijos, išsivystė ankstyvas antrinis išnirimas (žastikaulio galvos fragmento rotacija į užpakalinę pusę). Praėjus 3 mėnesiams po operacijos, buvo atlikta revizija atvirkštine peties sąnario endoprotezavimo operacija. Trims pacientams (2 iš jų buvo žastikaulio galvos lūžiai) pooperacinio radiologinio stebėjimo metu pastebėtas pirminis varžto įsmeigimas dėl nedidelio intrasąnarinio cemento nutekėjimo (be didelės sąnario erozijos). Dviems pacientams varžto įsmeigimas buvo aptiktas kampo stabilizavimo plokštės C sluoksnyje, o dar vienam – E sluoksnyje (3 pav.). Dviem iš šių trijų pacientų vėliau išsivystė avaskulinė nekrozė (AVN). Dėl išsivysčiusios AVN pacientams buvo atlikta revizinė operacija (1 ir 2 lentelės).
III.Diskusija.
Dažniausia proksimalinių žastikaulio lūžių (PSL) komplikacija, be avaskulinės nekrozės (AVN), yra varžto išnirimas ir vėlesnis žastikaulio galvos fragmento addukcijos kolapsas. Šiame tyrime nustatyta, kad cemento-sraigto augmentacija po 3 mėnesių lėmė 95,2 % suaugimo dažnį, 4,2 % antrinio poslinkio dažnį, 16,7 % AVN dažnį ir 16,7 % bendrą pakartotinės operacijos dažnį. Varžtų augmentacija cementu lėmė 4,2 % antrinio poslinkio dažnį be jokio addukcijos kolapso, o tai yra mažesnis dažnis, palyginti su maždaug 13,7–16 % dažniu, taikomu įprastinei kampinei plokštelių fiksacijai. Primygtinai rekomenduojame dėti pastangas, kad būtų pasiekta tinkama anatominė redukcija, ypač medialinės žastikaulio žievės, fiksuojant PPS kampine plokštele. Net jei taikoma papildoma varžto galiuko augmentacija, reikia atsižvelgti į gerai žinomus galimo gedimo kriterijus.
Bendras 16,7 % pakartotinių operacijų dažnis, naudojant varžtinių galiukų augmentaciją, šiame tyrime yra apatiniame anksčiau paskelbtų tradicinių kampinio stabilizacijos plokštelių pakartotinių operacijų dažnių, taikomų PHF sergantiems pacientams, diapazone, kuris parodė, kad vyresnio amžiaus žmonių pakartotinių operacijų dažnis svyravo nuo 13 % iki 28 %. Laukti nereikėjo. Hengg ir kt. atliktas perspektyvus, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas daugiacentris tyrimas neparodė cementinių varžtinių augmentacijos naudos. Iš 65 pacientų, kurie baigė 1 metų stebėjimą, mechaninis gedimas pasireiškė 9 pacientams ir 3 augmentacijos grupėje. AVN buvo pastebėtas 2 pacientams (10,3 %) ir 2 pacientams (5,6 %) grupėje be sustiprinimo. Apskritai, reikšmingų skirtumų tarp nepageidaujamų reiškinių ir klinikinių rezultatų tarp dviejų grupių nebuvo. Nors šie tyrimai sutelkti į klinikinius ir radiologinius rezultatus, jie nebuvo taip išsamiai įvertinę radiografijos kaip šiame tyrime. Apskritai radiologiškai nustatytos komplikacijos buvo panašios į tas, kurios buvo nustatytos šiame tyrime. Nė vienas iš šių tyrimų nepranešė apie sąnarinį cemento nutekėjimą, išskyrus Hengg ir kt. tyrimą, kuriame šis nepageidaujamas reiškinys buvo pastebėtas vienam pacientui. Šiame tyrime pirminis varžto įsiskverbimas buvo pastebėtas du kartus C lygyje ir vieną kartą E lygyje, o vėlesnis sąnarinis cemento nutekėjimas neturėjo jokios klinikinės reikšmės. Prieš cementuojant kiekvieną varžtą, kontrastinė medžiaga buvo suleidžiama kontroliuojant fluoroskopą. Tačiau prieš cementuojant reikia atlikti ir atidžiau įvertinti skirtingus radiografinius vaizdus skirtingose rankos pozicijose, kad būtų išvengta bet kokio pirminio varžto įsiskverbimo. Be to, reikėtų vengti varžtų sutvirtinimo cementu C lygyje (varžtų divergentinė konfigūracija) dėl didesnės pagrindinio varžto įsiskverbimo ir vėlesnio cemento nutekėjimo rizikos. Cemento varžto galiuko augmentacija nerekomenduojama pacientams, kuriems yra žastikaulio galvos lūžiai, nes esant tokiam lūžiui yra didelė sąnarinio nuotėkio tikimybė (pastebėta 2 pacientams).
VI. Išvada.
Gydant PHF kampu stabilizuojamomis plokštelėmis naudojant PMMA cementą, cemento varžtų galiukų augmentacija yra patikima chirurginė technika, kuri pagerina implanto fiksaciją prie kaulo, todėl osteoporoze sergantiems pacientams antrinio poslinkio dažnis yra mažas – 4,2 %. Palyginti su esama literatūra, padidėjęs avaskulinės nekrozės (AVN) dažnis pastebėtas daugiausia esant sunkiems lūžiams, ir į tai reikia atsižvelgti. Prieš naudojant cementą, bet koks sąnarinis cemento nutekėjimas turi būti kruopščiai atmestas įvedant kontrastinę medžiagą. Dėl didelės sąnarinio cemento nutekėjimo rizikos žastikaulio galvos lūžių atveju, nerekomenduojame cemento varžtų galiukų augmentacijos šio lūžio atveju.
Įrašo laikas: 2024 m. rugpjūčio 6 d.
