Laivakaulio netaisyklingas suaugimas pasitaiko maždaug 5–15 % visų ūminių laivakaulio lūžių, o laivakaulio nekrozė – maždaug 3 %. Laivakaulio netaisyklingo suaugimo rizikos veiksniai yra praleista arba pavėluota diagnozė, proksimalinis lūžio linijos artumas, didesnis nei 1 mm poslinkis ir lūžis su riešo nestabilumu. Negydomas laivakaulio osteochondrinis nesuaugimas dažnai siejamas su trauminiu artritu, dar vadinamu laivakaulio osteochondraliniu nesuaugimu su kolapsuojančiu osteoartritu.
Kaulo transplantacija su vaskuliarizuotu lopu arba be jo gali būti naudojama laivakaulio osteochondriniam nesuaugimui gydyti. Tačiau pacientams, sergantiems laivakaulio proksimalinio poliaus osteonekroze, kaulo transplantacijos be kraujagyslinio galo rezultatai yra nepatenkinami, o kaulo gijimo greitis siekia tik 40–67 %. Tuo tarpu kaulų transplantatų su vaskuliarizuotais lopais gijimo greitis gali siekti 88–91 %. Pagrindiniai vaskuliarizuoti kaulų lopai klinikinėje praktikoje yra 1,2-ICSRA viršūne padengtas distalinio stipinkaulio lopas, kaulo transplantatas + kraujagyslinio pluošto implantas, delno stipinkaulio lopas, laisvo klubakaulio lopas su vaskuliarizuotu galu ir medialinio šlaunikaulio krumplio kaulo lopas (MFC VBG) ir kt. Kaulo transplantacijos su vaskuliarizuotu galu rezultatai yra patenkinami. Įrodyta, kad laisvas MFC VBG yra veiksmingas gydant laivakaulio lūžius su metakarpine kolapsu, o MFC VBG metu kaip pagrindinė trofinė šaka naudojama nusileidžiančiosios kelio arterijos sąnarinė šaka. Palyginti su kitais lopeliais, MFC VBG suteikia pakankamą struktūrinę atramą, kad būtų atkurta normali laivakaulio forma, ypač esant laivakaulio lūžio osteochondrozei su išlinkusia nugaros deformacija (1 pav.). Gydant laivakaulio osteochondrinę osteonekrozę su progresuojančia riešo kolapso forma, pranešama, kad 1,2-ICSRA galiuku padengto distalinio stipinkaulio lopelio kaulų gijimo rodiklis siekia tik 40 %, o MFC VBG – 100 %.
1 pav. Laivakaulio lūžis su „išlinkusios nugaros“ deformacija. KT nuotraukoje matomas lūžio blokas tarp laivakaulių maždaug 90° kampu.
Priešoperacinis pasiruošimas
Po fizinės pažeisto riešo apžiūros reikia atlikti vaizdinius tyrimus, siekiant įvertinti riešo sulinkimo laipsnį. Paprastos rentgenogramos yra naudingos lūžio vietai, poslinkio laipsniui ir lūžusio galo rezorbcijos ar sklerozės buvimui patvirtinti. Užpakaliniai-priekiniai vaizdai naudojami riešo sulinkimui, riešo nugariniam nestabilumui (DISI) įvertinti, naudojant modifikuotą riešo aukščio santykį (aukščio/pločio) ≤1,52 arba didesnį nei 15° radialinį mėnulio kampą. MRT arba KT gali padėti diagnozuoti laivakaulio netaisyklingą išsidėstymą arba osteonekrozę. Šoninės rentgenogramos arba įstrižinė sagitinė laivakaulio KT, kai laivakaulio kampas yra >45°, rodo laivakaulio sutrumpėjimą, kuris vadinamas „išlinkusia nugaros deformacija“. MRT T1, T2 silpnas signalas rodo laivakaulio nekrozę, tačiau MRT neturi akivaizdžios reikšmės nustatant lūžio gijimą.
Indikacijos ir kontraindikacijos:
Laivakaulio osteochondrinis nesuaugimas su išlenkta nugaros deformacija ir DISI; MRT rodo išeminę laivakaulio nekrozę, intraoperacinį turniketo atsipalaidavimą ir lūžio, kuriame lūžęs laivakaulio kaulo galas vis dar yra baltas sklerozinis kaulas; pradinio pleištinio kaulo transplantato arba sraigtinės vidinės fiksacijos nesėkmei reikalingas didelis VGB struktūrinis kaulo transplantatas (> 1 cm3). Priešoperaciniai arba intraoperaciniai radiniai stipinkaulio riešo sąnario osteoartrito; jei pasireiškė reikšmingas laivakaulio netaisyklingas suaugimas su kolapsuojančiu osteoartritu, gali prireikti riešo denervacijos, laivakaulio osteotomijos, keturkampio suliejimo, proksimalinės riešo osteotomijos, visiško riešo suliejimo ir kt.; laivakaulio netaisyklingas suaugimas, proksimalinė nekrozė, bet su normalia laivakaulio kaulo morfologija (pvz., nedislokuotas laivakaulio lūžis su prastu kraujo aprūpinimu proksimaliniame poliuje); laivakaulio netaisyklingo suaugimo sutrumpėjimas be osteonekrozės. (1,2-ICSRA gali būti naudojamas kaip distalinio stipinkaulio lopo pakaitalas).
Taikomoji anatomija
MFC VBG aprūpinama daugybe mažų tarpkaulinių trofoblastinių kraujagyslių (vidutiniškai 30, 20–50), o gausiausias kraujo tiekimas yra užpakalinėje dalyje, esančioje žemiau medialinio šlaunikaulio krumplio (vidutiniškai 6,4), ir po to priekinėje dalyje, esančioje viršutinėje dalyje (vidutiniškai 4,9) (2 pav.). Šias trofoblastines kraujagysles daugiausia aprūpino nusileidžiančioji genikuliarinė arterija (DGA) ir (arba) viršutinė medialinė genikuliarinė arterija (SMGA), kuri yra paviršinės šlaunikaulio arterijos šaka, iš kurios taip pat atsiranda sąnarinės, raumenų ir odos bei (arba) blauzdos nervų šakos. DGA atsirado iš paviršinės šlaunikaulio arterijos proksimaliai nuo medialinio kutuolio iškyšos arba 13,7 cm atstumu proksimaliai nuo sąnarinio paviršiaus (10,5–17,5 cm), o išsišakojimų stabilumas lavonų mėginiuose buvo 89 % (3 pav.). DGA prasideda nuo paviršinės šlaunikaulio arterijos 13,7 cm (10,5 cm–17,5 cm) atstumu proksimaliai nuo medialinio kutaiso plyšio arba proksimaliai nuo sąnarinio paviršiaus, o lavonų mėginys pasižymi 100 % šakų stabilumu ir maždaug 0,78 mm skersmeniu. Todėl priimtinas ir DGA, ir SMGA, nors pirmasis labiau tinka blauzdikauliui dėl kraujagyslės ilgio ir skersmens.
2 pav. MFC trofoblastų kraujagyslių išsidėstymas keturiuose kvadrantuose išilgai horizontalios linijos tarp pusašyninio raumens ir medialinio šoninio raiščio A, didžiojo gūbrio linijos B, girnelės viršutinio poliaus linijos C, priekinio menisko linijos D.
3 pav. MFC kraujagyslių anatomija: (A) Ekstrakaulinės šakos ir MFC trofoblastinė kraujagyslių anatomija, (B) Kraujagyslių pradžios atstumas nuo sąnario linijos
Chirurginė prieiga
Pacientas paguldomas taikant bendrąją nejautrą ant nugaros, o pažeista galūnė dedama ant plaštakos chirurginio stalo. Paprastai donoro kaulo lopinėlis paimamas iš ipsilateralinio medialinio šlaunikaulio krumplio, kad pacientas po operacijos galėtų judėti su ramentais. Kontralateralinis kelio sąnarys taip pat gali būti pasirinktas, jei anksčiau buvo patirta trauma ar operacija toje pačioje kelio pusėje. Kelis sulenkiamas, klubas pasukamas į išorę, o viršutinėms ir apatinėms galūnėms uždedami turniketai. Chirurginis metodas buvo išplėstinis Russe metodas, kai pjūvis prasideda 8 cm atstumu proksimaliai nuo skersinio riešo kanalo ir tęsiasi distaliai nuo stipininio lenkiamojo riešo raumens sausgyslės stipininio krašto, o tada sulenkiamas ties skersiniu riešo kanalu link nykščio pagrindo, baigiant didžiojo gūbrio lygyje. Įpjaunama stipininio ilgojo raumens sausgyslės makštis, sausgyslė ištraukiama alkūnės kryptimi ir, atlikus staigų skrodimą išilgai stipininio mėnulio ir stipininio laivakaulio galvos raiščių, apnuoginamas laivakaulis, atsargiai atskiriant laivakaulio periferinius minkštuosius audinius, kad būtų galima toliau atidengti laivakaulį (4 pav.). Patvirtinamas nesuaugimo plotas, sąnarinės kremzlės kokybė ir laivakaulio išemijos laipsnis. Atlaisvinus turniketą, stebimas proksimalinis laivakaulio polius, ar nėra taškinio kraujavimo, siekiant nustatyti, ar yra išeminė nekrozė. Jei laivakaulio nekrozė nesusijusi su stipininiu riešo ar tarpriešo artritu, galima naudoti MFC VGB.
4 pav. Laivakaulinis chirurginis metodas: (A) Pjūvis prasideda 8 cm atstumu proksimaliai nuo skersinio riešo kanalo ir pratęsia stipininio lenkiamojo riešo raumens sausgyslės stipininį kraštą iki distalinės pjūvio dalies, kuri ties skersiniu riešo kanalu yra sulenkta link nykščio pagrindo. (B) Įpjaunama stipininio ilgojo raumens sausgyslės makštis, sausgyslė ištraukiama alkūnės kryptimi, o staigiai disekuojant išilgai stipininio mėnulio ir stipininio laivakaulio galvos raiščių, atidengiamas laivakaulis. (C) Nustatykite laivakaulio kaulinio nevientisumo sritį.
Proksimaliai kelio sąnario linijos atžvilgiu, išilgai vidurinio šlaunikaulio raumens užpakalinio krašto, padaromas 15–20 cm ilgio pjūvis, o raumuo atitraukiamas į priekį, kad būtų atidengtas MFC kraujo tiekimas (5 pav.). MFC kraują paprastai tiekia DGA ir SMGA sąnarinės šakos, dažniausiai per didesnės DGA sąnario šakos ir atitinkamos lydinčios venos atlaisvinimą. Kraujagyslių pedikuliukas išlaisvinamas proksimaliai, atsargiai apsaugant antkaulį ir trofoblastinius kraujagysles kauliniame paviršiuje.
5 pav. Chirurginė prieiga prie MFC: (A) 15–20 cm ilgio pjūvis padaromas proksimaliai išilgai vidurinio šlaunikaulio raumens užpakalinio krašto nuo kelio sąnario linijos. (B) Raumuo atitraukiamas į priekį, kad būtų atidengtas MFC kraujo tiekimas.
Laivakaulio paruošimas
Prieš implantaciją reikia koreguoti laivakaulio DISI deformaciją ir paruošti osteochondrinio kaulo transplantato sritį, sulenkiant riešą fluoroskopijos metu, kad būtų atkurtas normalus radialinis mėnulio kampas (6 pav.). Per odą nuo nugarinės iki delnakaulio pusės gręžiamas maždaug 1,5 mm Kiršnerio kaištis, kad būtų užfiksuotas radialinis mėnulio sąnarys, o ištiesus riešą atsiveria laivakaulio netaisyklingo suaugimo tarpas. Lūžio ertmė pašalinama iš minkštųjų audinių ir dar labiau atveriama plokšteliniu skėtuku. Kaului išlyginti ir užtikrinti, kad implanto atvartas labiau primintų stačiakampę struktūrą, o ne pleištą, naudojamas mažas slankiojantis pjūklas, todėl laivakaulio tarpas delnų pusėje turi būti platesnis nei nugarinėje pusėje. Atidarius tarpą, defektas išmatuojamas trimis matmenimis, siekiant nustatyti kaulo transplantato mastą, kuris paprastai yra 10–12 mm ilgio visose transplantato pusėse.
6 pav. Laivakaulio išlinkimo atgal korekcija, atliekant riešo fluoroskopinį lenkimą, siekiant atkurti normalų stipinkaulio ir mėnulio sąnario išsidėstymą. 0,0625 pėdos (maždaug 1,5 mm) ilgio Kiršnerio kaištis per odą gręžiamas nuo nugarinės iki delnakaulio dalies, kad būtų užfiksuotas stipinkaulio mėnulio sąnarys, atidengiant laivakaulio netaisyklingo suaugimo tarpą ir atkuriant normalų laivakaulio aukštį, kai riešas ištiesinamas, o tarpo dydis lemia lopo, kurį reikės perimti, dydį.
Osteotomija
Medialinio šlaunikaulio krumplio vaskuliarizuota sritis parenkama kaip kaulo ištraukimo vieta, ir kaulo ištraukimo vieta tinkamai pažymima. Būkite atsargūs, kad nepažeistumėte medialinio šoninio raiščio. Antkaulis įpjaunamas, o atitinkamo dydžio stačiakampis kaulo atvartas pjaunamas slankstelių pjūklu, o antras kaulo blokas pjaunamas 45° kampu išilgai vienos pusės, kad būtų užtikrintas atvarto vientisumas (7 pav.). 7). Reikia stengtis neatskirti atvarto antkaulio, kortikalinio kaulo ir akytojo kaulo. Apatinės galūnės turniketas turi būti atleistas, kad būtų galima stebėti kraujo tekėjimą per atvartą, o kraujagyslinė kojelė turi būti atlaisvinta proksimaliai bent 6 cm, kad būtų galima atlikti kraujagyslių anastomozę. Jei reikia, nedidelį kiekį akytojo kaulo galima palikti šlaunikaulio krumplyje. Šlaunikaulio krumplio defektas užpildomas kaulo transplantato pakaitalu, o pjūvis drenuojamas ir uždaromas sluoksnis po sluoksnio.
7 pav. MFC kaulo atvarto pašalinimas. (A) Pažymima osteotomijos sritis, pakankama laivakaulio ertmei užpildyti, įpjaunamas antkaulis ir slanksteliu pjūklu išpjaunamas atitinkamo dydžio stačiakampis kaulo atvartas. (B) Antras kaulo gabalas iš vienos pusės pjaunamas 45° kampu, siekiant užtikrinti atvarto vientisumą.
Lopo implantacija ir fiksacija
Kaulo atvartas apipjaunamas iki reikiamos formos, stengiantis nesuspausti kraujagyslinės kojytės ir nepažeisti antkaulio. Atvartas švelniai implantuojamas į laivakaulio defekto vietą, vengiant perkusijos, ir tvirtinamas tuščiaviduriais laivakaulio varžtais. Buvo stengiamasi užtikrinti, kad implantuoto kaulo bloko delno kraštas būtų lygus su laivakaulio delno kraštu arba kad jis būtų šiek tiek nusleistas, kad nebūtų pažeistas. Fluoroskopija buvo atlikta siekiant patvirtinti laivakaulio morfologiją, jėgos liniją ir varžto padėtį. Kraujagyslinės atvarto arterija anastomozuojama su radialine arterija, galas į šoną, o veninis galiukas – su radialinės arterijos palydovine vena, galas į galą (8 pav.). Sąnario kapsulė pataisoma, tačiau vengiama kraujagyslinės kojytės.
8 pav. Kaulo atvarto implantavimas, fiksavimas ir kraujagyslių anastomozė. Kaulo atvartas švelniai implantuojamas į laivakaulio defekto vietą ir fiksuojamas tuščiaviduriais laivakaulio varžtais arba Kiršnerio kaiščiais. Pasirūpinama, kad implantuoto kaulo bloko delnakaulio kraštas būtų lygus su laivakaulio delnakaulio kraštu arba šiek tiek įspaustas, kad būtų išvengta susidūrimo. Kraujagyslės atvarto arterijos anastomozė su radialine arterija atlikta galas prie galo, o venos galiuko jungtis su radialinės arterijos lydinčia vena – galas prie galo.
Pooperacinė reabilitacija
Geriamasis aspirinas 325 mg per parą (1 mėnesį), leidžiamas pooperacinis pažeistos galūnės svorio nešiojimas, kelio sąnario stabdymas gali sumažinti paciento diskomfortą, priklausomai nuo paciento gebėjimo laiku pajudėti. Vieno ramento atrama vienai pusei gali sumažinti skausmą, tačiau ilgalaikė ramentų atrama nėra būtina. Siūlės buvo pašalintos praėjus 2 savaitėms po operacijos, o Muensterio arba ilgasis rankos ir nykščio gipsas buvo laikomas 3 savaites. Po to trumpasis rankos ir nykščio gipsas naudojamas, kol lūžis užgis. Rentgeno nuotraukos daromos kas 3–6 savaites, o lūžio gijimas patvirtinamas KT. Vėliau aktyvi ir pasyvi lenkimo ir tiesimo veikla turėtų būti pradedama palaipsniui, o pratimų intensyvumas ir dažnumas turėtų būti palaipsniui didinami.
Pagrindinės komplikacijos
Pagrindinės kelio sąnario komplikacijos yra kelio skausmas arba nervo pažeidimas. Kelio skausmas dažniausiai pasireikšdavo per 6 savaites po operacijos, o jutimo praradimo ar skausmingos neuromos dėl saitinio nervo pažeidimo nerasta. Pagrindinės riešo komplikacijos buvo refrakterinis kaulų nesuaugimas, skausmas, sąnario sustingimas, silpnumas, progresuojantis stipinkaulio riešo arba tarpkaulinių kaulų osteoartritas, taip pat buvo pranešta apie antkaulio heterotopinės osifikacijos riziką.
Laisvas medialinio šlaunikaulio krumplio vaskuliarizuoto kaulo transplantatas esant skafoidinio nesuaugimo avaskulinei nekrozei ir riešo sąnario kolapsui
Įrašo laikas: 2024 m. gegužės 28 d.
