Navicular Malunion atsiranda maždaug 5–15% visų ūminių navikuliarinio kaulo lūžių, o navikulinė nekrozė pasireiškia maždaug 3%. Navikuliarinio malūno rizikos veiksniai yra praleista ar atidėta diagnozė, artumas lūžio linijos artumas, didesnis nei 1 mm poslinkis ir lūžis su riešo nestabilumu. Jei liko neapdoroti, navikulinė osteochondralinė neunionas dažnai yra susijęs su trauminiu artritu, dar žinomu kaip navikulinis osteochondralinis neunionas su griūvančiu osteoartritu.
Kaulų skiepijimas su kraujagyslėmis arba be jo gali būti naudojamas navikuliariniam osteochondraliniam nejungimui gydyti. Tačiau pacientams, sergantiems navikulinio kaulo proksimalinio poliaus osteonekroze, kaulų skiepijimo rezultatai be kraujagyslių galiuko yra nepatenkinami, o kaulų gijimo greitis yra tik 40–67%. Priešingai, kaulų transplantatų su kraujagyslėmis gijimo greitis gali būti net 88%-91%. Pagrindiniai kraujagyslių kaulų atvartai klinikinėje praktikoje yra 1,2-ICSRA distalinio spindulio atvartas, kaulų transplantatas + kraujagyslių pluošto implantas, delno spindulio atvartas, laisvasis kaulų atvartas su kraujagyslių galiuku ir medialinio šlaunikaulio condylar kaulo atvartu (MFC VBG) ir kt., O kaulų skiepijimo rezultatai, grojantys su vaskuliarizuotu antgaliu. Įrodyta, kad laisvas MFC VBG yra veiksmingas gydant navikulinius lūžius, turinčius metakarpalinį griūtį, o MFC VBG naudoja mažėjančios kelio arterijos sąnarinę šaką kaip pagrindinę trofinę šaką. Palyginti su kitais atvartais, MFC VBG suteikia pakankamą struktūrinę atramą, kad būtų galima atkurti normalią navikuliarinio kaulo formą, ypač esant navikulinių lūžių osteochondrozei su nugaros deformacija (1 paveikslas). Gydant navikulinę osteochondralinę osteonekrozę su progresyviu riešo žlugimu, pranešta, kad 1,2-issra, esančio distalinio spindulio atvarte, kaulų gijimo greitis yra tik 40%, tuo tarpu MFC VBG gijimo greitis yra 100%.
1 pav.
Priešoperacinis pasiruošimas
Atlikus fizinį paveikto riešo tyrimą, reikia atlikti vaizdavimo tyrimus, kad būtų galima įvertinti riešo griūties laipsnį. Paprastos rentgenografijos yra naudingos norint patvirtinti lūžio vietą, poslinkio laipsnį ir sulaužyto galo rezorbciją ar sklerozę. Užpakaliniai priekiniai vaizdai yra naudojami norint įvertinti riešo griūtį, riešo nugaros (disi) nestabilumą, naudojant modifikuotą riešo aukščio santykį (aukštį/plotį) ≤1,52 arba radialiniu lunato kampu, didesniu kaip 15 °. MRT arba CT gali padėti diagnozuoti navikuliarinio kaulo ar osteonekrozės netinkamumą. Šoninės rentgenogramos arba įstrižai navikulinio kaulo sagittalinė KT, turint navikulinį kampą> 45 °, rodo navikuliarinio kaulo, kuris yra žinomas kaip „nusilenkęs nugaros deformacija“.
Indikacijos ir kontraindikacijos:
Navicular osteochondralinis nevienodas su nugaros deformacija ir disi; MRT rodo išeminę navikulinio kaulo nekrozę, intraoperacinį turnyro atsipalaidavimą ir navikulinio kaulo lūžio lūžio galą vis dar yra baltas sklerotinis kaulas; Pradinio pleišto kaulų skiepijimo ar varžto vidinės fiksacijos gedimui reikia didelio VGB konstrukcinio kaulo skiepijimo (＞ 1cm3). priešoperaciniai arba intraoperaciniai radialinio riešo sąnario osteoartrito atradimai; Jei atsirado reikšmingas navikulinio malūno su griūvančiu osteoartritu, tada gali reikėti riešo denervacijos, navikulinės osteotomijos, keturkampės suliejimo, proksimalinės karpinės osteotomijos, bendro riešuto suliejimo ir kt.; Navikulinis malunionas, proksimalinė nekrozė, tačiau su normalia navikulinių kaulų morfologija (pvz. Navikuliarinio maluniono sutrumpinimas be osteonekrozės. (1,2-ICSRA gali būti naudojamas kaip distalinio spindulio atvarto pakaitalas).
Taikoma anatomija
MFC VBG tiekia keletas mažų tarpšonkaulinių trofoblastinių kraujagyslių (vidurkis 30, 20-50), o gausiausias kraujo tiekimas yra užpakalinė prastesnė už medialinį šlaunikaulio condyle (vidurkis 6,4), o po to seka priešakyje (vidurkis 4,9) (2 pav.). Šiuos trofoblastinius indus daugiausia tiekė mažėjanti geniculiacinė arterija (DGA) ir (arba) aukštesnioji medialinė geniculiacinė arterija (SMGA), kuri yra paviršinės šlaunikaulio arterijos šaka, kuri taip pat sukelia sąnarines, raumenų ir (arba) safenines nervų šakas. DGA kilo iš paviršinės šlaunikaulio arterijos, esančios arterijai, esant medialinio malleolio medialiniam iškilumui, arba 13,7 cm atstumu, proksimaliniu iki sąnarinio paviršiaus (10,5–17,5 cm), o šakos stabilumas buvo 89% kadaveraliniuose pavyzdžiuose (3 paveikslas). DGA yra kilusi iš paviršinės šlaunikaulio arterijos esant 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm), esančio proksimaliniame prie medialinio malleolio įtrūkimo, arba proksimalinį iki sąnarinio paviršiaus, o kadaverinio mėginio yra 100% išsišakojimo stabilumo ir maždaug 0,78 mm skersmens. Todėl DGA arba SMGA yra priimtini, nors pirmasis yra labiau tinkamas blauzdikauliams dėl indo ilgio ir skersmens.
2 pav. Keturių ketvirčių MFC trofoblastų indų pasiskirstymas išilgai horizontalios linijos tarp Semitendinosus ir medialinio šaltinio raištelio A, Didžiojo trochanterio B linija, grotelių viršutinio stulpo linija, priekinio menisko D. viršutinio stulpo linija D.
3 paveikslas.
Chirurginė prieiga
Pacientas yra išdėstytas bendrąja anestezija gulint, kai paveikta galūnė uždėta ant rankos operacijos stalo. Paprastai donoro kaulų atvartas paimamas iš ipsilateralinio medialinio šlaunikaulio condyle, kad pacientas galėtų judėti su ramentais po operacijos. Priešingai, taip pat galima pasirinkti, jei toje pačioje kelio pusėje yra ankstesnės traumos ar operacijos istorija. Kelis sulenktas, o klubas pasukamas išoriškai, o viršutinės ir apatinės galūnių turnyrai taikomi tiek viršutinei, tiek apatinei. Chirurginis metodas buvo išplėstas „Russe“ metodas, kai pjūvis prasideda 8 cm proksimaliu skersiniam riešo tuneliui ir distaliai tęsiasi nuo radialinio lenkimo karpio radialinio sausgyslės radialinio krašto, o po to sulankstant skersiniame riešo tunelyje link nomilo pagrindo, pasibaigus didesnio trochanterio lygiui. Radialinės ilgos longissimus sausgyslės sausgyslės apvalkalas yra įpjautas, o sausgyslė nubrėžiama ulnariškai, o navikulinio kaulas yra veikiamas aštriu išpjaustymu išilgai radialinio lunato ir radialinio navikulinių galvos raitelių, atidžiai atskirti navikulinio kaulo periferinius minkštuosius audinius (4 paveikslas). Patvirtinkite neuniono plotą, sąnario kremzlės kokybę ir navikulinio kaulo išemijos laipsnį. Atlaisvindami turnyrą, stebėkite proksimalinį navikulinio kaulo polius, kad būtų punkcinis kraujavimas, kad nustatytumėte, ar yra išeminė nekrozė. Jei navikulinė nekrozė nėra susijusi su radialiniu riešo ar tarpkarpiniu artritu, gali būti naudojamas MFC VGB.
4 pav. (B) Radialinio longassimus sausgyslės sausgyslės apvalkalas yra įpjautas, o sausgyslė nupiešta ulnariškai, o navikulinio kaulas yra veikiamas aštriu išpjaustymu išilgai radialinio lunato ir radialinių navikulinių galvos raitelių. C) Nurodykite navikuliarinio osseous nepertraukiamumo plotą.
15-20 cm ilgio pjūvis yra artėjantis prie kelio sąnario linijos išilgai medialinio šlaunikaulio raumens užpakalinės sienos, o raumenys atitraukiami iš priekio, kad būtų atskleistas MFC kraujo tiekimas (5 pav.). Kraujagyslių pedikiūras yra išlaisvintas proksimaliai, atsargiai apsaugant periosteumą ir trofoblastinius indus ant kaulinio paviršiaus.
5 paveikslas. Chirurginė prieiga prie MFC: a) 15–20 cm ilgio pjūvis yra proksimaliai išilgai medialinio šlaunikaulio raumens užpakalinės sienos iš kelio sąnario linijos. (B) Raumenys atitraukiami iš priekio, kad būtų atskleistas MFC kraujo tiekimas .。
Navikuliarinio kaulo paruošimas
Navikulinė disi deformacija turi būti ištaisyta ir osteochondralinio kaulo transplantato plotas, paruoštas prieš implantaciją, sulenkiant riešą, atliekant fluoroskopiją, kad būtų atkurtas normalus radialinio lunato kampą (6 paveikslas). 0,0625 pėdų (maždaug 1,5 mm) „Kirschner“ kaištis yra gręžiamas perkutaniškai iš nugaros iki metakarpalo, kad būtų galima pritvirtinti radialinį liunato sąnarį, o navikuliarinio maluniono tarpas yra veikiamas, kai riešas ištiesinamas. Lūžio erdvė buvo išvalyta iš minkštųjų audinių ir toliau atidaryta su plokštelės barstytuvu. Kaului išlyginti naudojamas nedidelis pradinis pjūklas ir užtikrinti, kad implanto atvartas labiau primena stačiakampę struktūrą nei pleištą, reikalaujantį, kad navikulinio tarpas būtų tvarkomas platesniu tarpu delno pusėje nei iš nugaros pusės. Atidėjus tarpą, defektas matuojamas trimis matmenimis, siekiant nustatyti kaulo transplantato mastą, kuris paprastai yra 10–12 mm ilgio iš visų transplantato pusių.
6 pav. 0,0625 pėdų (maždaug 1,5 mm) „Kirschner“ kaištis yra išgręžtas iš nugaros nuo nugaros iki metakarpalo, kad būtų galima pritvirtinti radialinį liunato sąnarį, atskleidžiant navikulinį maluniono tarpą ir atkuriant normalų navikulinio kaulo aukštį, kai riešas ištiesinamas, kai matuoklis numatė, kad normalus navikuliarinio kaulo aukštis, kai riešas ištiesinamas, kai tiesžios dalis yra ištiesta, kai tarpo dydis yra lygus.
Osteotomija
Vaskuliarizuotas medialinio šlaunikaulio condyle plotas pasirinktas kaip kaulų ekstrahavimo plotas, o kaulų ekstrahavimo plotas yra tinkamai pažymėtas. Būkite atsargūs ir nesužaikykite medialinio įkaito raiščio. Periosteum yra įpjautas, o tinkamo dydžio stačiakampio kaulo atvartas, kurio dydis yra tinkamas, yra supjaustytas stūmokliniu pjūklu, o antrasis kaulo blokas supjaustytas 45 ° kampu išilgai vienos pusės, kad būtų užtikrintas atvarto vientisumas (7 pav.). 7). Reikėtų atsargiai neatskirti periosteumo, žievės kaulo ir atšaukiančio atvarto kaulo. Apatinių galūnių turnyras turėtų būti išlaisvintas, kad būtų galima stebėti kraujo tėkmę per atvartą, o kraujagyslių pedikiūras turėtų būti išlaisvintas bent 6 cm, kad būtų galima atlikti vėlesnę kraujagyslių anastomozę. Jei reikia, šlaunikaulio condyle gali būti tęsiamas nedidelis kiekis atšiaurių kaulų. Šlaunikaulio condylar defektas užpildytas kaulo transplantato pakaitalu, o pjūvis yra nusausinamas ir uždaras sluoksnis.
7 paveikslas. MFC kaulų atvarto pašalinimas. A) Osteotomijos sritis, kurios pakanka užpildyti navikulinę erdvę, yra pažymėta, periosteum yra įpjaustytas, o tinkamo dydžio stačiakampio kaulo atvartas, skirtas norimam atvartui, supjaustytas atsparumo pjūklu. B) Antrasis kaulo gabalas supjaustomas išilgai vienos pusės 45 ° kampu, kad būtų užtikrintas atvarto vientisumas.
Atvartų implantacija ir fiksacija
Kaulų atvartas yra supjaustytas iki tinkamos formos, atsargiai, kad nesuspaustų kraujagyslių pedikiūro ar pašalintų periosteumą. Atvartas švelniai implantuojamas į navikulinio kaulo defekto plotą, vengia mušamųjų ir pritvirtinamas tuščiaviduriais navikuliniais varžtais. Buvo pasirūpinta, kad implantuoto kaulo bloko delno kraštas būtų lygus navikuliarinio kaulo delno kraštui arba kad jis buvo šiek tiek prislėgtas, kad būtų išvengta impulsų. Buvo atlikta fluoroskopija, siekiant patvirtinti navikulinių kaulų morfologiją, jėgos liniją ir varžtą. Anastomozės kraujagyslių atvarto arterija iki radialinės arterijos galo į šoną ir veninį galiuką į radialinės arterijos kompaniono venos galą iki galo (8 paveikslas). Sąnarių kapsulė yra suremontuota, tačiau vengiama kraujagyslių pedikiorės.
8 paveikslas. Kaulų atvarto implantacija, fiksacija ir kraujagyslių anastomozė. Kaulo atvartas švelniai implantuojamas į navikulinio kaulo defekto plotą ir pritvirtintas tuščiaviduriais navikuliniais varžtais arba Kirschnerio kaiščiais. Reikia pasirūpinti, kad implantuoto kaulo bloko metakarpinė pakraštis būtų lygus navikuliarinio kaulo metakarpaliniam kraštui arba švelniai prislėgta, kad būtų išvengta kliūčių. Kraujagyslių atvarto arterijos anastomozė iki radialinės arterijos buvo atlikta nuo galo iki galo, o venos galas į radialinės arterijos kompaniono veną buvo atliktas nuo galo iki galo.
Pooperacinė reabilitacija
Geriamojo aspirino 325 mg per dieną (1 mėnesį) leidžiama pooperacinis paveiktos galūnės svoris, stabdantis kelio sąnarį gali sumažinti paciento diskomfortą, atsižvelgiant į paciento sugebėjimą judėti tinkamu laiku. Priešingai vienkartinio ramento palaikymas gali sumažinti skausmą, tačiau ilgalaikė ramentų palaikymas nėra būtinas. Siūlai buvo pašalinti praėjus 2 savaitėms po operacijos, o Muenster arba ilga ranka iki nykščio buvo laikomi 3 savaites. Po to trumpa ranka iki nykščio liejimo naudojama tol, kol lūžis išgydys. Rentgeno spinduliai vartojami 3–6 savaitės intervalais, o lūžių gijimą patvirtina CT. Vėliau turėtų būti pradedama aktyvi ir pasyvi lenkimo ir pratęsimo veikla palaipsniui, o mankštos intensyvumas ir dažnis turėtų būti palaipsniui didesnis.
Pagrindinės komplikacijos
Pagrindinės kelio sąnario komplikacijos yra kelio skausmas arba nervų sužalojimas. Kelio skausmas daugiausia įvyko per 6 savaites po operacijos, o dėl safeninio nervo sužalojimo nebuvo rasta jutimo praradimo ar skausmingos neuromos. Pagrindinės riešo komplikacijos apėmė ugniai atsparią kaulą, skausmą, sąnario standumą, silpnumą, progresyvų radialinio riešo ar tarpkarpinių kaulų osteoartritą, taip pat buvo pranešta apie periostealinio heterotopinio ossifikacijos riziką.
Nemokamas medialinio šlaunikaulio condyle kraujagyslių kaulų skiepymas skafoidinėms nejungimams
Pašto laikas: 2012 m. Gegužės 28 d
