Navikulinis sutrikimas atsiranda maždaug 5-15% visų ūminių navikulinio kaulo lūžių, o navikulinė nekrozė pasireiškia maždaug 3%. Navikulinio sužalojimo rizikos veiksniai yra nepastebėta arba pavėluota diagnozė, proksimalinis lūžio linijos artumas, didesnis nei 1 mm poslinkis ir lūžis su riešo nestabilumu. Negydomas navikulinis osteochondrinis nesuaugimas dažnai yra susijęs su trauminiu artritu, taip pat žinomas kaip navikulinis osteochondrinis nesuaugimas su griūvančiu osteoartritu.
Kaulo persodinimas su vaskuliarizuotu atvartu arba be jo gali būti naudojamas navikuliniam osteochondriniam nesuaugimui gydyti. Tačiau ligonių, sergančių proksimalinio laivakaulio poliaus osteonekroze, kaulo skiepijimo be kraujagyslės galiuko rezultatai yra nepatenkinami, o kaulo gijimo greitis siekia tik 40%-67%. Priešingai, kaulų transplantatų su vaskuliarizuotais atvartais gijimo greitis gali siekti 88–91%. Klinikinėje praktikoje pagrindiniai kraujagyslinio kaulo atvartai yra 1,2-ICSRA antgaliu distalinis stipinkaulio atvartas, kaulo transplantatas + kraujagyslių pluošto implantas, delno stipinkaulio atvartas, laisvas klubinio kaulo atvartas su vaskuliarizuotu galu ir medialinis šlaunikaulio kaulo atvartas (MFC VBG). tt Kaulo transplantacijos su vaskuliarizuotu galu rezultatai yra patenkinami. Įrodyta, kad nemokamas MFC VBG yra veiksmingas gydant navikulinius lūžius su plaštakos kolapsu, o MFC VBG kaip pagrindinę trofinę šaką naudoja besileidžiančios kelio arterijos sąnarinę šaką. Palyginti su kitais atvartais, MFC VBG suteikia pakankamą struktūrinę atramą normaliai laivakaulio formai atkurti, ypač esant navikulinio lūžio osteochondrozei su nulenkta nugaros deformacija (1 pav.). Buvo pranešta, kad gydant navikulinę osteochondrinę osteonekrozę su progresuojančiu riešo kolapsu, 1,2-ICSRA galiuko distalinio stipinkaulio atvartas kaulas gyja tik 40%, o naudojant MFC VBG - 100%.
1 pav. Navikulinio kaulo lūžis su „nulenktos nugaros“ deformacija, KT rodo lūžio bloką tarp laivakaulinių kaulų maždaug 90° kampu.
Pasirengimas prieš operaciją
Po fizinės pažeisto riešo apžiūros turi būti atlikti vaizdo tyrimai, siekiant įvertinti riešo kolapso laipsnį. Paprastos rentgenogramos yra naudingos norint patvirtinti lūžio vietą, poslinkio laipsnį ir lūžusio galo rezorbciją ar sklerozę. Užpakaliniai priekiniai vaizdai naudojami norint įvertinti riešo kolapsą, riešo nugaros nestabilumą (DISI), naudojant modifikuotą riešo aukščio santykį (aukštis/plotis) ≤1,52 arba radialinį mėnulio kampą, didesnį nei 15°. MRT arba KT gali padėti diagnozuoti navikulinio kaulo sutrikimą arba osteonekrozę. Šoninės navikulinio kaulo rentgenogramos arba įstrižinė sagitalinė KT, kai laivakaulio kampas >45°, rodo, kad laivakaulis yra sutrumpintas, o tai vadinama "nugaros išlinkimo deformacija". MRT T1, T2 žemas signalas rodo laivakaulio nekrozę, tačiau MRT yra neturi jokios akivaizdžios reikšmės nustatant lūžio gijimą.
Indikacijos ir kontraindikacijos:
Navikulinis osteochondralinis nesuaugimas su nulenkta nugaros deformacija ir DISI; MRT rodo išeminę laivakaulio nekrozę, pooperacinį žnyplės atpalaidavimą ir lūžio stebėjimą, lūžusį laivakaulio galą tebėra baltas sklerozinis kaulas; nepavykus pradiniam pleištiniam kaulo skiepijimui ar sraigtinei vidinei fiksacijai, reikalingas didelis VGB struktūrinis kaulo persodinimas (＞1cm3). priešoperaciniai arba intraoperaciniai radialinio riešo sąnario osteoartrito radiniai; jei įvyko reikšmingas navikulinis sutrikimas su kolapsuojančiu osteoartritu, gali prireikti riešo denervacijos, navikulinės osteotomijos, keturkampio suliejimo, proksimalinės riešo osteotomijos, viso riešo sujungimo ir kt.; navikulinis sutrikimas, proksimalinė nekrozė, bet esant normaliai navikulinio kaulo morfologijai (pvz., nepaslinkęs navikulinis lūžis, prastai aprūpinant kraują į proksimalinį polių); navikulinio sąnario sutrumpinimas be osteonekrozės. (1,2-ICSRA gali būti naudojamas kaip distalinio spindulio atvarto pakaitalas).
Taikomoji anatomija
MFC VBG tiekiamas iš daugybės mažų tarpkaulinių trofoblastinių kraujagyslių (vidurkis 30, 20-50), o gausiausias kraujo tiekimas užpakalinėje dalyje yra prastesnis už vidurinį šlaunikaulio čiulptuką (vidurkis 6,4), o po to priekinė viršutinė dalis (vidurkis 4,9) ( 2 pav.). Šias trofoblastines kraujagysles daugiausia aprūpino nusileidžiančioji genikulinė arterija (DGA) ir (arba) viršutinė vidurinė lyties arterija (SMGA), kuri yra paviršinės šlaunikaulio arterijos atšaka, kuri taip pat sukelia sąnarių, raumenų, odos ir (arba) juosmens nervų šakas. . DGA atsirado iš paviršinės šlaunikaulio arterijos, esančios proksimaliai prie medialinio žandikaulio vidurio iškilimo arba 13,7 cm atstumu nuo sąnarinio paviršiaus (10,5–17,5 cm), o lavoninių mėginių šakojimosi stabilumas buvo 89%. (3 pav.). DGA kilęs iš paviršinės šlaunikaulio arterijos, esančios 13,7 cm (10,5–17,5 cm) atstumu nuo vidurinio žandikaulio plyšio arba arčiau sąnarinio paviršiaus, o lavoninis mėginys rodo 100% šakojimosi stabilumą ir maždaug 0,78 mm skersmens. Todėl priimtinas arba DGA, arba SMGA, nors pirmasis labiau tinka blauzdikauliams dėl kraujagyslės ilgio ir skersmens.
2 pav. MFC trofoblastų kraujagyslių pasiskirstymas keturiais kvadrantais išilgai horizontalios linijos tarp puskaulio ir vidurinio šoninio raiščio A, didžiojo trochanterio B linijos, girnelės C viršutinio poliaus linijos, priekinio menisko D linijos.
3 pav. MFC kraujagyslių anatomija: (A) išorinės šakos ir MFC trofoblastinė kraujagyslių anatomija, (B) kraujagyslių kilmės atstumas nuo sąnario linijos
Chirurginė prieiga
Pacientas paguldomas pagal bendrąją nejautrą gulimoje padėtyje, pažeista galūnė dedama ant rankos chirurginio stalo. Paprastai donoro kaulo atvartas paimamas iš ipsilateralinio vidurinio šlaunikaulio kaukolės, kad pacientas po operacijos galėtų judėti su ramentais. Priešpriešinį kelį taip pat galima pasirinkti, jei toje pačioje kelio pusėje yra buvę traumų ar operacijų. Kelias sulenkiamas, o klubas pasukamas išorėje, o žnyplės uždedamos ir viršutinėje, ir apatinėje galūnėse. Chirurginis metodas buvo išplėstas Russo metodas, kai pjūvis prasideda 8 cm proksimaliai nuo skersinio riešo kanalo ir tęsiasi distaliai nuo radialinio lenkimo riešo riešo sausgyslės radialinio krašto, o po to sulenkiamas ties skersiniu riešo kanalu link nykščio pagrindo. , baigiasi didžiojo trochanterio lygyje. Stipinkaulio ilgosios sausgyslės sausgyslės apvalkalas įpjaunamas, sausgyslė ištraukiama alkūnkaulio, o laivakaulis atidengiamas staigiai išpjaustant išilgai stipininio ir radialinio laivakaulio galvos raiščių, atsargiai atskiriant periferinius minkštuosius audinius, kad būtų galima toliau apšviečiamas navikulinis kaulas (4 pav.). Patvirtinkite nesusijungimo plotą, sąnarinės kremzlės kokybę ir stuburo kaulo išemijos laipsnį. Atlaisvinę žnyplę, stebėkite proksimalinį stulpelio kaulo polių, ar nėra taškinio kraujavimo, kad nustatytumėte, ar nėra išeminės nekrozės. Jei navikulinė nekrozė nesusijusi su radialiniu riešo ar tarpkarpiniu artritu, galima naudoti MFC VGB.
4 pav. Navikulinis chirurginis metodas: (A) Pjūvis prasideda 8 cm atstumu nuo skersinio riešo kanalo ir tęsiasi radialinis riešo lenkimo riešo sausgyslės kraštas iki distalinės pjūvio dalies, kuri yra sulenkta link nykščio pagrindo. ties skersiniu riešo kanalu. (B) Stipinkaulio ilgosios sausgyslės sausgyslės apvalkalas įpjaunamas ir sausgyslė ištraukiama ulnariniu būdu, o laivakaulis atidengiamas staigiai išpjaustant išilgai stipininio lunatinio ir radialinio laivo galvos raiščių. (C) Nustatykite navikulinio kaulinio nenuoseklumo sritį.
15-20 cm ilgio pjūvis padaromas arti kelio sąnario linijos išilgai vidurinio šlaunikaulio raumens užpakalinės ribos, o raumuo atitraukiamas į priekį, kad būtų atskleistas MFC kraujo tiekimas (5 pav.). Paprastai tiekiamas MFC kraujas. sąnarinėmis DGA ir SMGA šakomis, dažniausiai paimant didesnę jungtinę DGA šaką ir atitinkamą lydinčiąją veną. Kraujagyslių pedikulas išlaisvinamas proksimaliai, pasirūpinant, kad būtų apsaugotas periostas ir kaulinio paviršiaus trofoblastinės kraujagyslės.
5 pav. Chirurginė prieiga prie MFC: (A) Proksimaliai išilgai vidurinio šlaunikaulio raumens užpakalinės ribos nuo kelio sąnario linijos daromas 15–20 cm ilgio pjūvis. (B) Raumenys atitraukiami į priekį, kad būtų atskleistas MFC kraujo tiekimas.
Navikulinio kaulo paruošimas
Navikulinė DISI deformacija turi būti koreguojama ir osteochondralinio kaulo transplantato plotas paruoštas prieš implantavimą, fluoroskopijos metu sulenkiant riešą, kad būtų atkurtas normalus radialinis mėnulio kampas (6 pav.). 0,0625 pėdos (apie 1,5 mm) Kirschnerio kaištis yra perkutaniškai išgręžtas nuo nugaros iki plaštakos, kad būtų fiksuojamas stipininis lunatinis sąnarys, o ištiesus riešą atidengiamas navikulinis raumens tarpas. Lūžio vieta buvo išvalyta nuo minkštųjų audinių ir toliau atidaryta plokšteliniu skleistuvu. Mažas slankiojantis pjūklas naudojamas kaulams išlyginti ir užtikrinti, kad implanto atvartas labiau primintų stačiakampę struktūrą, o ne pleištą, todėl reikia, kad laivo tarpas būtų tvarkomas platesniu tarpu delno pusėje nei nugarinėje. Atidarius tarpą, defektas išmatuojamas trimis matmenimis, siekiant nustatyti kaulo transplantato apimtį, kuris paprastai yra 10-12 mm ilgio visose transplantato pusėse.
6 pav. Laivakaulio nulenktos nugaros deformacijos korekcija fluoroskopiniu būdu lenkiant riešą, kad būtų atkurtas normalus radialinis ir mėnulis. 0,0625 pėdos (apytiksliai 1,5 mm) Kirschnerio kaištis išgręžiamas per odą nuo nugaros iki plaštakos, kad būtų fiksuojamas stipininis lunatinis sąnarys, atidengiamas laivakaulio sąnario tarpas ir atkuriamas normalus laivakaulio aukštis, kai riešas ištiesinamas. tarpas, numatantis atvarto, kurį reikės perimti, dydį.
Osteotomija
Kaulo ekstrahavimo vieta parenkama vaskuliarizuota medialinio šlaunikaulio kondylio sritis, o kaulo ekstrahavimo sritis yra tinkamai pažymėta. Būkite atsargūs, kad nepažeistumėte medialinio šoninio raiščio. Antkaulis įpjaunamas, slankiuoju pjūklu pjaunamas norimam atvartui tinkamo dydžio stačiakampis kaulo atvartas, išilgai vienos pusės 45° kampu perpjaunamas antras kaulo blokas, užtikrinantis atvarto vientisumą (7 pav.). 7). Reikia pasirūpinti, kad neatsiskirtų antkaulis, žievės kaulas ir atvarto kaulas. Apatinių galūnių turniketas turi būti atlaisvintas, kad būtų galima stebėti kraujo tekėjimą per atvartą, o kraujagyslės pedikulas turi būti atlaisvintas proksimaliai bent 6 cm, kad vėliau galėtų atsirasti kraujagyslių anastomozė. Jei reikia, šlaunikaulio kūne galima tęsti nedidelį akytojo kaulo kiekį. Šlaunikaulio šlaunikaulio defektas užpildomas kaulo transplantato pakaitalu, o pjūvis drenuojamas ir sluoksnis po sluoksnio uždaromas.
7 pav. MFC kaulo atvarto pašalinimas. (A) Pažymima osteotomijos sritis, kurios užtenka užpildyti navikulinę erdvę, įpjaunamas periostas ir stūmokliniu pjūklu nupjaunamas norimam atvartui tinkamo dydžio stačiakampis kaulo atvartas. (B) Antrasis kaulo gabalas nupjaunamas išilgai vienos pusės 45° kampu, kad būtų užtikrintas atvarto vientisumas.
Atvartų implantavimas ir fiksavimas
Kaulo atvartas apipjaustomas iki tinkamos formos, stengiantis, kad nebūtų suspaustas kraujagyslinis pedikulas ir nenuimtų periostas. Atvartas švelniai implantuojamas į navikulinio kaulo defekto sritį, išvengiant smūgių, ir tvirtinamas tuščiaviduriais sraigtais. Buvo pasirūpinta, kad implantuoto kaulo bloko delno kraštas būtų lygus su laivo kaulo delno kraštu arba būtų šiek tiek įspaustas, kad būtų išvengta susitrenkimo. Fluoroskopija buvo atlikta siekiant patvirtinti navikulinio kaulo morfologiją, jėgos liniją ir varžto padėtį. Anastomozuokite kraujagyslės sklendės arteriją iki radialinės arterijos galas į šoną ir veninį galą iki radialinės arterijos kompanioninės venos galas į galą (8 pav.). Sąnario kapsulė sutaisoma, tačiau vengiama kraujagyslių pedikulio.
8 pav. Kaulo atvarto implantacija, fiksacija ir kraujagyslių anastomozė. Kaulo atvartas švelniai implantuojamas į navikulinio kaulo defekto sritį ir tvirtinamas tuščiaviduriais sraigtais arba Kirschner kaiščiais. Reikia pasirūpinti, kad implantuoto kaulo bloko plaštakos kraštas būtų lygus su plaštakos pakraščiu arba šiek tiek nuspaustas, kad būtų išvengta susidūrimo. Kraujagyslių sklendės arterijos į radialinę arteriją anastomozė buvo atlikta iki galo, o venos galas į radialinės arterijos kompanioninę veną buvo atliktas nuo galo iki galo.
Pooperacinė reabilitacija
Geriamasis aspirinas 325 mg per parą (1 mėn.), leidžiamas pooperacinis pažeistos galūnės svorio nešimas, stabdymas keliu gali sumažinti paciento diskomfortą, priklausomai nuo paciento gebėjimo judėti tinkamu laiku. Priešpriešinis vieno ramento atramas gali sumažinti skausmą, tačiau ilgalaikis ramentų palaikymas nėra būtinas. Siūlės buvo pašalintos praėjus 2 savaitėms po operacijos, o Miunsteris arba ilgas rankos ir nykščio gipsas buvo laikomas vietoje 3 savaites. Po to trumpas rankos ir nykščio gipsas naudojamas tol, kol lūžis užgis. Rentgeno nuotraukos daromos kas 3-6 savaites, lūžių gijimas patvirtinamas KT. Vėliau aktyvią ir pasyvią lenkimo ir tiesimo veiklą reikia pradėti palaipsniui, o pratimų intensyvumą ir dažnumą didinti palaipsniui.
Pagrindinės komplikacijos
Pagrindinės kelio sąnario komplikacijos yra kelio skausmas arba nervų pažeidimas. Kelio skausmas dažniausiai pasireiškė per 6 savaites po operacijos, jutimo praradimo ar skausmingos neuromos dėl stuburo nervo pažeidimo nerasta. Pagrindinės riešo komplikacijos buvo ugniai atsparaus kaulo nesulipimas, skausmas, sąnarių sustingimas, silpnumas, progresuojantis stipininio riešo ar tarpkarpinių kaulų osteoartritas, taip pat buvo pranešta apie periosto heterotopinio osifikacijos riziką.
Nemokamas medialinio šlaunikaulio kondyle kraujagyslinio kaulo persodinimas skausminukams su proksimalinio poliaus kraujagyslių nekroze ir riešo kolapsu
Paskelbimo laikas: 2024-05-28
