Šiuo metu klinikoje distalinio stipinkaulio lūžių vidinei fiksacijai naudojamos įvairios anatominės fiksavimo plokštelių sistemos. Šios vidinės fiksacijos suteikia geresnį sprendimą kai kuriems sudėtingiems lūžių tipams ir tam tikrais atžvilgiais išplečia nestabilių distalinio stipinkaulio lūžių, ypač sergančių osteoporoze, chirurginio gydymo indikacijas. Masačusetso bendrosios ligoninės profesorius Jupiteris ir kiti žurnale „JBJS“ paskelbė straipsnių ciklą apie savo išvadas apie distalinio stipinkaulio lūžių fiksavimo plokštelių naudojimą ir susijusius chirurginius metodus. Šiame straipsnyje daugiausia dėmesio skiriama chirurginiam distalinio stipinkaulio lūžių fiksavimo metodui, pagrįstam konkretaus lūžio bloko vidine fiksacija.
Chirurginiai metodai
Trijų kolonų teorija, pagrįsta distalinio alkūnkaulio stipinkaulio biomechaninėmis ir anatominėmis savybėmis, yra 2,4 mm plokštelių sistemos kūrimo ir klinikinio taikymo pagrindas. Trijų kolonų suskirstymas parodytas 1 paveiksle.
1 pav. Distalinio alkūnkaulio stipinkaulio trijų stulpelių teorija.
Šoninis stulpelis yra šoninė distalinio stipinkaulio pusė, įskaitant laivakaulio duobę ir stipinkaulio gumburėlį, kuris palaiko riešo kaulus stipinkaulio pusėje ir yra kai kurių riešą stabilizuojančių raiščių pradžia.
Vidurinis stulpelis yra medialinė distalinio stipinkaulio pusė ir apima mėnulio duobę (susijusią su mėnulio duobe) ir riestinę įdubą (susijusią su distaliniu alkūnkauliu) sąnariniame paviršiuje. Normaliai apkrautas, apkrova iš mėnulio duobės perduodama stipinkauliui per mėnulio duobę. Alkūnkaulio šoninis stulpelis, kurį sudaro distalinis alkūnkaulis, trikampis skaidulinis kremzlė ir apatinis alkūnkaulio ir stipinkaulio sąnarys, perneša apkrovas iš alkūnkaulio riešo kaulų, taip pat iš apatinio alkūnkaulio ir stipinkaulio sąnario ir turi stabilizuojantį poveikį.
Procedūra atliekama taikant peties rezginio anesteziją, būtina atlikti intraoperacinį C formos rentgeno tyrimą. Likus mažiausiai 30 minučių iki procedūros pradžios, buvo suleisti antibiotikai į veną, o kraujavimui sumažinti buvo naudojamas pneumatinis turniketas.
Palmarinės plokštelės fiksacija
Daugumai lūžių tiriant delniu galima vizualizuoti tarpą tarp stipininio riešo lenkiamojo raumens ir stipininės arterijos. Identifikavus ir atitraukus ilgąjį riešo lenkiamąjį raumenį, vizualizuojamas gilusis pronator teres raumens paviršius ir pakeliamas „L“ formos atsiskyrimas. Sudėtingesnių lūžių atveju, siekiant palengvinti lūžio redukciją, galima dar labiau atpalaiduoti brachioradialinę sausgyslę.
Į stipinkaulio riešo sąnarį įkišamas Kiršnerio kaištis, kuris padeda apibrėžti distalines stipinkaulio ribas. Jei sąnario krašte yra nedidelis lūžis, ant distalinio stipinkaulio sąnario krašto galima uždėti delninę 2,4 mm plieninę plokštę fiksavimui. Kitaip tariant, nedidelį lūžio darinį ant mėnulio sąnarinio paviršiaus galima paremti 2,4 mm L arba T formos plokštele, kaip parodyta 2 paveiksle.
Esant dorsaliniu būdu pasislinkusiems nesąnariniams lūžiams, naudinga atkreipti dėmesį į šiuos dalykus. Pirma, svarbu laikinai atstatyti lūžio padėtį, siekiant įsitikinti, kad lūžio gale nėra įstrigusių minkštųjų audinių. Antra, pacientams, nesergantiems osteoporoze, lūžį galima sumažinti plokštelės pagalba: pirmiausia, prie delninės anatominės plokštelės distalinio galo įdedamas fiksavimo varžtas, kuris tvirtinamas prie pasislinkusio distalinio lūžio segmento, tada plokštelės pagalba sumažinami distalinis ir proksimalinis lūžio segmentai, o galiausiai proksimaliai įdedami kiti varžtai.
3 PAVEIKSLAS. Dorsaliniu būdu poslinkusio distalinio stipinkaulio ekstrasąnarinis lūžis yra atstatomas ir fiksuojamas delniniu metodu. 3-A PAVEIKSLAS. Baigus atidengimą per stipininį riešo lenkiamąjį raumenį ir stipininę arteriją, į stipininį riešo sąnarį įkišamas lygus Kiršnerio kaištis. 3-B pav. Poslinkusios metakarpinės žievės manipuliavimas siekiant ją atkurti.
3-C ir 3-DA paveiksluose pavaizduotas lygus Kiršnerio kaištis, įkišamas nuo radialinio koto per lūžio liniją, kad laikinai užfiksuotų lūžio galą.
3-E pav. Prieš plokštelės įdėjimą naudojant retraktorių, užtikrinamas tinkamas operacinio lauko vizualizavimas. 3-F pav. Distalinė fiksavimo varžtų eilė įsukama šalia subchondrinio kaulo, distalinės raukšlės gale.
3-G pav. Plokštelės ir distalinių varžtų padėčiai patvirtinti reikia naudoti rentgeno fluoroskopiją. 3-H pav. Proksimalinė plokštelės dalis idealiai turėtų turėti tam tikrą tarpą (10 laipsnių kampu) nuo diafizės, kad plokštelę būtų galima pritvirtinti prie diafizės ir dar labiau atstatyti distalinio lūžio bloką. 3-I pav. Priveržkite proksimalinį varžtą, kad atkurtumėte distalinio lūžio delninį posvyrį. Prieš visiškai priverždami varžtą, ištraukite Kiršnerio kaištį.
3-J ir 3-K paveiksluose pateikti intraoperaciniai radiologiniai vaizdai patvirtina, kad lūžis galiausiai buvo anatomiškai perstatytas, o plokštelės varžtai buvo tinkamai įstatyti.
Dorsalinės plokštelės fiksacija. Chirurginis distalinio stipinkaulio dorsalinės pusės atidengimo metodas daugiausia priklauso nuo lūžio tipo, o lūžio, kuriame yra du ar daugiau sąnarinių lūžio fragmentų, atveju gydymo tikslas yra vienu metu fiksuoti ir stipinkaulį, ir medialinį stulpelius. Operacijos metu tiesiamojo raumens atraminės juostos turi būti įpjautos dviem pagrindiniais būdais: išilgai 2-ajame ir 3-iajame tiesiamojo raumens skyriuose, atliekant subperiostalinę disekciją iki 4-ojo tiesiamojo raumens skyriaus ir atitraukiant atitinkamą sausgyslę; arba atliekant antrąjį atraminės juostos pjūvį tarp 4-ojo ir 5-ojo tiesiamojo raumens skyrių, kad būtų galima atskirai atidengti abu stulpelius (4 pav.).
Lūžis manipuliuojamas ir laikinai fiksuojamas nesriegiu Kiršnerio kaiščiu, ir atliekami radiografiniai vaizdai, siekiant nustatyti, ar lūžis yra gerai pasislinkęs. Toliau stipinkaulio nugarinė alkūnkaulio pusė (vidurinis stulpelis) stabilizuojama 2,4 mm „L“ arba „T“ formos plokštele. Nugarinė alkūnkaulio plokštelė yra suformuota taip, kad būtų užtikrintas tvirtas prigludimas prie distalinio stipinkaulio nugarinės alkūnkaulio pusės. Plokšteles taip pat galima deti kuo arčiau distalinio mėnulio kaulo nugarinės pusės, nes atitinkami grioveliai kiekvienos plokštelės apačioje leidžia plokšteles sulenkti ir suformuoti nepažeidžiant sriegių varžtų skylėse (5 pav.).
Radialinio stulpelio plokštelės fiksavimas yra gana paprastas, nes kaulo paviršius tarp pirmojo ir antrojo tiesiamojo skyrių yra gana plokščias ir šioje padėtyje gali būti pritvirtintas tinkamai suformuota plokštele. Jei Kiršnerio kaištis įdedamas į kraštinę distalinę radialinio gumburėlio dalį, radialinio stulpelio plokštelės distaliniame gale yra griovelis, atitinkantis Kiršnerio kaištį, kuris netrukdo plokštelės padėčiai ir išlaiko lūžį vietoje (6 pav.).
4 pav. Distalinio stipinkaulio nugarinio paviršiaus atidengimas. Atraminė juosta atveriama iš 3-iojo tarpkaulinio tiesiamojo raumens, o ilgasis tiesiamasis piršto sausgyslė atitraukiama.
5 pav. Nugarinei mėnulio sąnarinio paviršiaus pusei fiksuoti paprastai formuojama nugarinė „T“ arba „L“ formos plokštelė (5-A ir 5-B pav.). Pritvirtinus nugarinę plokštelę prie mėnulio sąnarinio paviršiaus, tvirtinama radialinio stulpelio plokštelė (5-C–5-F pav.). Abi plokštelės dedamos 70 laipsnių kampu viena kitos atžvilgiu, siekiant pagerinti vidinės fiksacijos stabilumą.
6 pav. Radialinio stulpelio plokštė yra tinkamai suformuota ir įdėta į radialinį stulpelį, atkreipiant dėmesį į įpjovą plokštės gale, kuri leidžia plokštelei išvengti laikino Kiršnerio kaiščio fiksavimo netrukdant plokštės padėčiai.
Svarbios sąvokos
Metakarpinės plokštelės fiksacijos indikacijos
Išnirę metakarpiniai sąnariniai lūžiai (Bartono lūžiai)
išnirę nesąnariniai lūžiai (Colleso ir Smitho lūžiai). Stabili fiksacija gali būti pasiekta naudojant varžtines plokšteles net ir esant osteoporozei.
Išnirę metakarpiniai puskaulių sąnariniai paviršiaus lūžiai
Nugarinės plokštelės fiksacijos indikacijos
Su tarpkrumplinių raiščių pažeidimu
Poslinkęs nugarinio puslankio sąnario paviršiaus lūžis
Dorsališkai nukirptas radialinis riešo sąnario lūžis ir išnirimas
Kontraindikacijos delno plokštelės fiksacijai
Sunki osteoporozė su reikšmingais funkciniais apribojimais
Nugarinio radialinio riešo lūžio išnirimas
Daugelio medicininių gretutinių ligų buvimas
Kontraindikacijos nugarinės plokštelės fiksacijai
Kelios medicininės gretutinės ligos
Neišslinkę lūžiai
Lengvai padaromos klaidos delno plokštelės fiksavimo metu
Plokštelės padėtis yra labai svarbi, nes ji ne tik palaiko lūžio masę, bet ir tinkama jos padėtis neleidžia distaliniam fiksavimo varžtui įsmukti į stipinkaulio riešo sąnarį. Kruopščiai atliktos intraoperacinės rentgenogramos, projektuojamos ta pačia kryptimi kaip ir distalinio stipinkaulio radialinis polinkis, leidžia tiksliai vizualizuoti distalinio stipinkaulio radialinės pusės sąnarinį paviršių, kurį taip pat galima tiksliau vizualizuoti operacijos metu pirmiausia įstatant alkūnkaulio varžtus.
Varžtų įsmeigimas į nugarinę žievinę raumenų dalį kelia riziką sudirginti tiesiamojo raumens sausgyslę ir ją plyšti. Fiksavimo varžtai veikia kitaip nei įprasti varžtai, ir jiems nebūtina įsmeigti nugarinės žievinės raumenų dalies.
Lengvai padaromos klaidos fiksuojant nugarinę plokštelę
Visada yra varžto įsmigimo į stipininį riešo sąnarį rizika, todėl, panašiai kaip aprašyta aukščiau delninės plokštelės atveju, reikia atlikti įstrižą smūgį, siekiant nustatyti, ar varžto padėtis yra tvirta.
Jei pirmiausia atliekama radialinio stulpelio fiksacija, radialinio gumburėlio varžtai turės įtakos vėlesnio mėnulio sąnarinio paviršiaus atnaujinimo fiksacijos įvertinimui.
Distaliniai varžtai, kurie nėra iki galo įsukti į varžto skylę, gali sujudinti sausgyslę ar net ją plyšti.
Įrašo laikas: 2023 m. gruodžio 28 d.
