Nugaros mentės atidengimo chirurginis kelias

· Taikomoji anatomija

Priekyje mentę yra pomentinė duobė, kur prasideda mentės raumuo. Už jos yra į išorę ir šiek tiek į viršų kylanti mentės ketera, kuri yra padalinta į supraspinatus fossa ir infraspinatus fossa, skirtos atitinkamai supraspinatus ir infraspinatus raumenų tvirtinimui. Išorinis mentės keteros galas yra akromionas, kuris ilgu ovaliu sąnariniu paviršiumi sudaro akromioklavikinį sąnarį su raktikaulio akromioniniu galu. Viršutinis mentės keteros kraštas turi mažą U formos įdubą, kurią kerta trumpas, bet tvirtas skersinis antmentinis raištis, po kuriuo eina antmentinis nervas, o per kurį – antmentinė arterija. Mentės keteros šoninis kraštas (pažasties kraštas) yra storiausias ir tęsiasi į išorę link mentės kaklelio šaknies, kur su peties sąnario mentės mentės sąnario kraštu sudaro mentės sąnario mentės sąnario įdubą.

· Indikacijos

1. Gerybinių mentės navikų rezekcija.

2. Piktybinio mentės naviko lokalus pašalinimas.

3. Aukšta mentė ir kitos deformacijos.

4. Negyvo kaulo pašalinimas sergant mentės osteomielitu.

5. Supraskapuliarinio nervo įstrigimo sindromas.

· Kūno padėtis

Pusiau gulima padėtis, pakreipta 30° kampu į lovą. Pažeista viršutinė galūnė apvyniojama steriliu rankšluosčiu, kad ją būtų galima pajudinti bet kuriuo operacijos metu.

· Veikimo žingsniai

1. Skersinis pjūvis paprastai daromas išilgai mentės keteros supraspicatus fossa ir viršutinėje infraspicatus fossa dalyje, o išilginis pjūvis gali būti atliekamas išilgai mentės vidurinio krašto arba subscapularis fossa vidurinės pusės. Skersinis ir išilginis pjūviai gali būti sujungti į L formos, apverstos L formos arba pirmos klasės formą, priklausomai nuo skirtingų mentės dalių vizualizavimo poreikio. Jei reikia atidengti tik viršutinį ir apatinį mentės kampus, atitinkamose vietose galima padaryti mažus pjūvius (7-1-5(1) pav.).

2. Įpjaukite paviršinę ir giliąją fasciją. Prie mentės keteros ir medialinio krašto prisitvirtinę raumenys įpjaunami skersai arba išilgai pjūvio kryptimi (7-1-5(2) pav.). Jei reikia atidengti antdygliarinį raumenį, pirmiausia įpjaunamos vidurinio trapecinio raumens skaidulos. Antkaulis įpjaunamas prie mentės lytinės liaukos kaulinio paviršiaus, tarp jų – plonas riebalų sluoksnis, o visa antdygliarinė duobė atidengiama atliekant poantdygliamojo raumens subanthyalinę disekciją kartu su viršutiniu trapeciniu raumeniu. Įpjaunant viršutines trapecinio raumens skaidulas, reikia stengtis nepažeisti parasimpatinio nervo.

3. Atidengiant antmentinį nervą, į viršų galima traukti tik viršutinės vidurinės trapecinio raumens dalies skaidulas, o antdyglinį raumenį galima švelniai traukti žemyn, jo nenusiplėšiant. Matoma balta blizganti struktūra yra antmentinis skersinis raištis. Nustačius ir apsaugojus antmentines kraujagysles ir nervus, galima nupjauti antmentinį skersinį raištį, ištirti mentės įdubą, ar nėra kokių nors nenormalių struktūrų, o tada atlaisvinti antmentinį nervą. Galiausiai, nuimtas trapecinis raumuo susiuvamas atgal, kad jis būtų pritvirtintas prie mentės.

4. Jei reikia atidengti viršutinę infraspinatus fossa dalį, mentės keteros pradžioje galima įpjauti trapecinio ir deltinio raumenų apatines ir vidurines skaidulas ir atitraukti jas aukštyn bei žemyn (7-1-5(3) pav.), o atidengus infraspinatus raumenį, jį galima nulupti po antkauliu (7-1-5(4) pav.). Artėjant prie viršutinio mentės lytinės liaukos pažastinio krašto galo (t. y. žemiau mentės sąnario jungties), reikia atkreipti dėmesį į pažasties nervą ir užpakalinę žasto rotatorių arteriją, einančią per keturkampę angą, apsuptą mažojo teres, didžiojo teres, ilgojo tricepso galvos ir žasto chirurginio kaklo, taip pat į mentės rotatorių arteriją, einančią per trikampę angą, apsuptą pirmųjų trijų, kad jų nepažeistumėte (7-1-5(5) pav.).

5. Norint atidengti mentės medialinį kraštą, įpjovus trapecinio raumens skaidulas, trapecinis ir antdyglinis raumenys atitraukiami į viršų ir į išorę atliekant subantykinį pašalinimą, kad būtų atidengta antdyglinio raumens duobės medialinė dalis ir viršutinė medialinio krašto dalis; o trapecinis ir antdyglinis raumenys kartu su prie apatinio mentės kampo pritvirtintu vastus lateralis raumeniu yra po antdygliniu pašalinami, kad būtų atidengta antdyglinio raumens duobės medialinė dalis, apatinis mentės kampas ir apatinė medialinio krašto dalis.

7-1-5 pav. Nugarinės mentės atidengimo kelias

(1) pjūvis; (2) raumenų linijos pjūvis; (3) deltinio raumens atskyrimas nuo mentės keteros; (4) deltinio raumens pakėlimas, kad būtų atidengtas podygliaraumenis ir mažasis teres raumuo; (5) podygliaraumens nugarinės dalies atidengimas su kraujagysline anastomoze

6. Jei reikia atidengti pomentinę duobę, vienu metu reikia nulupti prie vidinio medialinio krašto sluoksnio prisitvirtinusius raumenis, t. y. mentinį raumenį, rombinį raumenį ir priekinį dantytąjį raumenį, ir pakelti visą mentę į išorę. Atlaisvinant medialinį kraštą, reikia saugoti skersinės miego arterijos nusileidžiančiąją šaką ir nugarinį mentės nervą. Nusileidžiančioji skersinės miego arterijos šaka prasideda nuo skydliaukės kaklelio kamieno ir per mentės tenisinį raumenį, rombinį raumenį ir rombinį raumenį eina iš viršutinio mentės kampo į apatinį mentės kampą, o mentės rotatorių arterija nugarinėje mentės dalyje sudaro gausų kraujagyslių tinklą, todėl ji turėtų būti tvirtai prigludusi prie kaulo paviršiaus, kad būtų galima atlikti poantkaulinį lupimą.