Naujienos – peties sąnario keitimo istorija

Dirbtinio peties sąnario pakeitimo koncepciją pirmą kartą pasiūlė Temistoklis Glika 1891 m. Kartu minimi ir suprojektuoti dirbtiniai sąnariai apima klubo, riešo ir kt. Pirmąją peties sąnario pakeitimo operaciją 1893 m. atliko prancūzų chirurgas Jules'is Emile'is Péanas Paryžiaus tarptautinėje ligoninėje 37 metų pacientui, sergančiam sąnarių ir kaulų tuberkulioze. Pirmoji dokumentuota peties sąnario endoprotezavimo operacija. Protezą pagamino odontologas J. Porteris Michaelsas iš Paryžiaus, o žastikaulis...stiebasbuvo pagamintas iš platinos metalo ir viela pritvirtintas prie parafinu padengtos guminės galvutės, kad būtų suformuotas įtvirtintas implantas. Pradiniai paciento rezultatai buvo patenkinami, tačiau protezas galiausiai buvo pašalintas po 2 metų dėl daugkartinių tuberkuliozės recidyvų. Tai pirmasis žmogaus bandymas atlikti dirbtinį peties sąnario pakeitimą.

1951 m. Frederickas Kriugeris pranešė apie anatomiškai reikšmingesnio peties protezo, pagaminto iš vitaminų ir išlieto iš proksimalinio žastikaulio lavono, naudojimą. Jis buvo sėkmingai panaudotas gydant jauną pacientą, sergantį žastikaulio galvos osteonekroze.

Tačiau tikrai modernų peties sąnario endoprotezą suprojektavo ir išvystė peties guru Charlesas Neeris. 1953 m., siekdamas išspręsti nepatenkinamus proksimalinių žastikaulio lūžių chirurginio gydymo rezultatus, Neeris sukūrė anatominį proksimalinį žastikaulio protezą žastikaulio galvos lūžiams, kuris per ateinančius du dešimtmečius buvo kelis kartus patobulintas. Sukūrė antros ir trečios kartos protezus.

Aštuntojo dešimtmečio pradžioje, siekiant išspręsti peties sąnario pakeitimo problemą pacientams, sergantiems sunkia rotatorių manžetės disfunkcija, Neeris pirmą kartą pasiūlė atvirkštinės peties artroplastikos (RTSA) koncepciją, tačiau dėl ankstyvo glenoidinio komponento nepakankamumo šios koncepcijos vėliau buvo atsisakyta. 1985 m. Paulas Grammontas patobulino ją pagal Neerio pasiūlytą koncepciją, perkeldamas sukimosi centrą medialiai ir distaliai, keisdamas deltinio raumuo momento svirtį ir įtempimą, taip puikiai išspręsdamas rotatorių manžetės funkcijos praradimo problemą.

Transpetinio protezo projektavimo principai

Atvirkštinė peties sąnario endoprotezavimo (RTSA) metu pakeičiamas natūralaus peties anatominis išsidėstymas, siekiant atkurti peties stabilumą. RTSA sukuria atramos tašką ir sukimosi centrą (KP), išgaubdama mentės sąnario pusę, o žastikaulio galvos pusę – įgaubtą. Biomechaninė šio atramos taško funkcija yra neleisti žastikaulio galvai judėti aukštyn, kai deltinis raumuo susitraukia ir atima žastą. RTSA ypatybė yra ta, kad dirbtinio peties sąnario sukimosi centras ir žastikaulio galvos padėtis natūralaus peties atžvilgiu yra pasislenka į vidų ir žemyn. Skirtingi RTSA protezų modeliai skiriasi. Žastikaulio galva pasislenka žemyn 25–40 mm, o į vidų – 5–20 mm.

Palyginti su natūraliu žmogaus kūno peties sąnariu, akivaizdus vidinio poslinkio rotatorių manžetės privalumas yra tas, kad deltinio raumuo atitraukimo momento svirtis padidėja nuo 10 mm iki 30 mm, o tai pagerina deltinio raumuo atitraukimo efektyvumą ir gali būti generuojama mažesnė raumenų jėga. Sukimo momentas išlieka toks pat, ir ši savybė taip pat leidžia žastikaulio galvos atitraukimui nebebūti visiškai priklausomam nuo visos rotatorių manžetės nuspaudimo funkcijos.

Tai yra RTSA konstrukcija ir biomechanika, ir tai gali būti šiek tiek nuobodu ir sunku suprasti. Ar yra paprastesnis būdas tai suprasti? Atsakymas yra „taip“.

Pirmasis – RTSA konstrukcija. Atidžiai išnagrinėjus kiekvieno žmogaus kūno sąnario savybes, galima rasti keletą taisyklių. Žmogaus sąnarius galima suskirstyti į dvi kategorijas. Viena yra arti liemens esantys sąnariai, tokie kaip pečių ir klubų, kurių proksimalinis galas yra „taurelė“, o distalinis – „rutulys“.

Kitas tipas yra distaliniai sąnariai, pvz.keliaiir alkūnės, proksimalinis galas yra „rutulys“, o distalinis – „puodelis“.

Ankstyvaisiais medicinos pionieriai, kurdami dirbtinius peties sąnario protezus, laikėsi plano kuo labiau atkurti natūralaus peties anatominę struktūrą, todėl visi planai buvo kuriami su proksimaliniu galu kaip „taurelę“, o distaliniu – kaip „rutuliuką“. Kai kurie tyrėjai netgi sąmoningai suprojektavo „taurelę“ didesnę ir gilesnę, kad padidintų sąnario stabilumą, panašiai kaip žmogaus.klubo sąnarys, tačiau vėliau buvo įrodyta, kad padidinus stabilumą iš tikrųjų padidėjo gedimų skaičius, todėl ši konstrukcija buvo greitai pritaikyta. pasiduoti. Kita vertus, RTSA pakeičia natūralaus peties anatomines savybes, apversdamas „rutulio“ ir „puodelio“ formas, todėl originalus „klubo“ sąnarys tampa panašesnis į „alkūnę“ arba „kelį“. Šis esminis pakeitimas galiausiai išsprendė daugelį dirbtinio peties pakeitimo sunkumų ir abejonių, o daugeliu atvejų jo ilgalaikis ir trumpalaikis veiksmingumas buvo žymiai pagerintas.

Panašiai ir RTSA konstrukcija perkelia sukimosi centrą, kad būtų galima padidinti deltinio raumens atitraukimo efektyvumą, kas taip pat gali atrodyti neaiškiai. O jei palyginsime peties sąnarį su sūpynėmis, tai nesunku suprasti. Kaip parodyta paveikslėlyje žemiau, taikant tą patį sukimo momentą A kryptimi (deltinio raumens susitraukimo jėga), jei pakeičiama atramos taškas ir pradinė padėtis, akivaizdu, kad B kryptimi galima generuoti didesnį sukimo momentą (žasto atitraukimo jėga).

RTSA sukimosi centro pasikeitimas turi panašų poveikį, leisdamas destabilizuotam petiui pradėti abdukciją be rotatorių manžetės nuspaudimo. Kaip sakė Archimedas: Duokite man atramos tašką ir aš galiu pajudinti visą Žemę!

RTSA indikacijos ir kontraindikacijos

Klasikinė RTSA indikacija yra rotatorių manžetės plyšimo artropatija (CTA) – milžiniškas rotatorių manžetės plyšimas su osteoartritu, kuriam paprastai būdingas žastikaulio galvos poslinkis į viršų, dėl kurio atsiranda nuolatiniai glenoido, akromiono ir žastikaulio galvos degeneraciniai pokyčiai. Žastikaulio galvos poslinkį į viršų sukelia nesubalansuota jėgų pora, veikiant deltiniam raumuo po rotatorių manžetės disfunkcijos. CTA dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus moterims, kai gali pasireikšti klasikinė „pseudoparalyžius“.

Peties sąnario endoprotezavimo, ypač RTSA, naudojimas per pastaruosius du dešimtmečius gerokai išaugo. Remiantis pirminiais sėkmingais RTSA taikymo rezultatais, nuolatiniu chirurginės technikos tobulėjimu ir profesionaliu šios technikos taikymu, pradinės siauresnės RTSA indikacijos buvo išplėstos, todėl dauguma šiuo metu atliekamų peties sąnario endoprotezavimo procedūrų yra RTSA.

Pavyzdžiui, anksčiau anatominė viso peties sąnario endoprotezavimo (ATSA) procedūra buvo tinkamiausias pasirinkimas peties osteoartrito atveju be rotatorių manžetės plyšimo, tačiau pastaraisiais metais žmonių, kurie laikosi šios nuomonės, skaičius pamažu mažėja. Yra šie aspektai. Šią tendenciją lėmė šios priežastys. Pirma, iki 10 % pacientų, kuriems atliekama ATSA, jau yra plyšusi rotatorių manžetė. Antra, kai kuriais atvejais rotatorių manžetės „struktūrinis“ vientisumas ir „funkcija“ nėra visiškai išvystyta, ypač kai kuriems vyresnio amžiaus pacientams. Galiausiai, net jei rotatorių manžetė operacijos metu yra nepažeista, su amžiumi, ypač po ATSA procedūrų, rotatorių manžetės degeneracija vyksta, ir iš tiesų yra daug netikrumo dėl rotatorių manžetės funkcijos. Šis reiškinys dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, vyresniems nei 70 metų. Todėl vis daugiau chirurgų, susidūrę su grynu peties osteoartritu, pradėjo rinktis RTSA. Ši situacija paskatino naują požiūrį, kad RTSA taip pat gali būti pirmasis pasirinkimas pacientams, sergantiems osteoartritu ir turintiems nepažeistą rotatorių manžetę, remiantis vien tik amžiumi.

Panašiai, anksčiau, esant nepataisomiems masyviems rotatorių manžetės plyšimams (MRCT) be osteoartrito, alternatyvūs metodai buvo subakromialinė dekompresija, dalinė rotatorių manžetės rekonstrukcija, kinų metodas ir viršutinės sąnario kapsulės rekonstrukcija. Tačiau sėkmės rodiklis skiriasi. Remiantis RTSA meistriškumu ir sėkmingu taikymu įvairiose situacijose, vis daugiau operatorių pastaruoju metu išbando RTSA vietoj paprastos MRCT, ir tai buvo labai sėkminga – 10 metų implantacijos išgyvenamumas viršija 90 %.

Apibendrinant galima teigti, kad be KTA, dabartinės išplėstos RTSA indikacijos apima didelius nepataisomus rotatorių manžetės plyšimus be uždegiminės osteoartropatijos, navikus, ūminius lūžius, potrauminį artritą, kaulų defektus ar smarkiai deformuotus kaulų sąnarius, uždegimą ir pasikartojančius peties išnirimus.

RTSA kontraindikacijų yra nedaug. Išskyrus bendrąsias dirbtinio sąnario pakeitimo kontraindikacijas, tokias kaip infekcija, deltinio raumens nefunkcionavimas yra absoliuti RTSA kontraindikacija. Be to, proksimaliniai žastikaulio lūžiai, atviri lūžiai ir peties rezginio sužalojimai taip pat turėtų būti laikomi kontraindikacijomis, o izoliuoti pažasties nervų sužalojimai turėtų būti laikomi santykinėmis kontraindikacijomis.

Pooperacinė priežiūra ir reabilitacija

Pooperacinės reabilitacijos principai:

Sužadinti pacientų entuziazmą reabilitacijai ir nustatyti pagrįstus pacientų lūkesčius.

Mažina skausmą ir uždegimą, apsaugo gyjančias struktūras, tačiau pomentės raumens paprastai nereikia saugoti.

Priekinis peties sąnario išnirimas greičiausiai įvyksta hiperekstenzijos, pritraukimo ir vidinės rotacijos arba atitraukimo ir išorinės rotacijos galinėse padėtyse. Todėl 4–6 savaites po operacijos reikėtų vengti tokių judesių kaip atbulinės rankos paspaudimai. Šiose padėtyse yra išnirimo rizika.

Po 4–6 savaičių vis tiek būtina susisiekti su chirurgu ir gauti jo leidimą prieš pradedant minėtus judesius ir padėtis.

Pooperaciniai reabilitacijos pratimai pirmiausia turėtų būti atliekami be svorio laikymo, o vėliau su svoriu, pirmiausia be pasipriešinimo, o vėliau su pasipriešinimu, pirmiausia pasyviai, o vėliau aktyviai.

Šiuo metu nėra griežto ir vienodo reabilitacijos standarto, o skirtingų tyrėjų planai labai skiriasi.

Paciento kasdienės veiklos (ADL) strategija (0–6 savaitės):