Antgirnelės metodas yra modifikuotas chirurginis blauzdikaulio intramedulinio vinies įdėjimo metodas pusiau ištiestoje kelio padėtyje. Blauzdikaulio intramedulinio vinies įdėjimas antgirnelės metodu hallux valgus padėtyje turi daug privalumų, bet ir trūkumų. Kai kurie chirurgai yra įpratę naudoti SPN visiems blauzdikaulio lūžiams gydyti, išskyrus proksimalinio blauzdikaulio trečdalio nesąnarinius lūžius.
SPN indikacijos yra šios:
1. Blauzdikaulio stiebo skeveldriniai arba segmentiniai lūžiai. 2;
2. distalinės blauzdikaulio metafizės lūžiai;
3. klubo ar kelio sąnario lūžis su jau esamu lenkimo apribojimu (pvz., degeneracinis klubo sąnario susiliejimas ar suaugimas, kelio osteoartritas) arba negalėjimas sulenkti kelio ar klubo sąnario (pvz., užpakalinis klubo išnirimas, ipsilateralinio šlaunikaulio lūžis);
4. blauzdikaulio lūžis kartu su odos pažeidimu infrapatelinėje sausgyslėje;
5. blauzdikaulio lūžis pacientui, kuriam blauzdikaulis per ilgas (blauzdikaulio proksimalinį galą dažnai sunku vizualizuoti atliekant fluoroskopiją, kai blauzdikaulio ilgis viršija trikojo, pro kurį gali praeiti fluoroskopija, ilgį).
Pusiau ištiestos kelio sąnario padėties blauzdikaulio intramedulinės vinies technikos privalumas gydant vidurinės blauzdikaulio diafizės ir distalinių blauzdikaulio lūžius yra paprastas perkėlimas ir lengva fluoroskopija. Šis metodas leidžia puikiai paremti visą blauzdikaulio ilgį ir lengvai redukuoti lūžį sagitaline kryptimi be manipuliacijų (1, 2 pav.). Tai panaikina apmokyto asistento poreikį, kuris padėtų atlikti intramedulinę vinies techniką.
1 pav.: Tipinė intramedulinio vinio technikos padėtis infrapateliniam priėjimui: kelis yra sulenktoje padėtyje ant fluoroskopiškai praduriamo trikojo. Tačiau ši padėtis gali pabloginti lūžio bloko išsidėstymą ir reikalauti papildomų lūžio redukcijos metodų.
2 pav.: Priešingai, ištiesta kelio padėtis ant putplasčio rampos palengvina lūžio bloko sulygiavimą ir vėlesnį manipuliavimą.
Chirurginiai metodai
Stalas / Padėtis Pacientas guli ant nugaros ant fluoroskopinės lovos. Galima atlikti apatinių galūnių tempimą, bet tai nebūtina. Kraujagyslių stalas puikiai tinka suprapatelariniam blauzdikaulio intrameduliniam viniui įstatyti, bet tai nebūtina. Tačiau dauguma lūžių nustatymo lovų ar fluoroskopinių lovų nerekomenduojamos, nes jos netinka suprapatelariniam blauzdikaulio intrameduliniam viniui įstatyti.
Ipsilateralinės šlaunies paminkštinimas padeda išlaikyti apatinę galūnę išoriškai pasuktą. Tada sterilus putplasčio rampa naudojama pažeistai galūnei pakelti virš kontralateralinės pusės posterolateralinei fluoroskopijai, o sulenkto klubo ir kelio padėtis taip pat padeda nukreipti kaištį ir intramedulinę vinį. Optimalus kelio lenkimo kampas vis dar diskutuojamas: Beltranas ir kt. siūlo 10° kelio lenkimą, o Kubiakas – 30° kelio lenkimą. Dauguma mokslininkų sutinka, kad kelio lenkimo kampai šiuose diapazonuose yra priimtini.
Tačiau Eastmanas ir kt. nustatė, kad palaipsniui didinant kelio lenkimo kampą nuo 10° iki 50°, šlaunikaulio nago poveikis instrumento prasiskverbimui per odą sumažėjo. Todėl didesnis kelio lenkimo kampas padės pasirinkti teisingą intramedulinės vinies įvedimo padėtį ir ištaisyti kampines deformacijas sagitalinėje plokštumoje.
Fluoroskopija
C formos aparatas turėtų būti pastatytas priešingoje stalo pusėje nuo pažeistos galūnės, o jei chirurgas stovi pažeisto kelio pusėje, monitorius turėtų būti C formos aparato gale ir netoliese. Tai leidžia chirurgui ir radiologui lengvai stebėti monitorių, išskyrus atvejus, kai reikia įsukti distalinę fiksavimo vinį. Nors tai nėra privaloma, autoriai rekomenduoja, kad įsukant medialinį fiksavimo varžtą, C formos aparatas būtų perkeltas į tą pačią pusę, o chirurgas – į priešingą pusę. Arba C formos aparatas turėtų būti pastatytas pažeistoje pusėje, kol chirurgas atlieka procedūrą priešingoje pusėje (3 pav.). Tai dažniausiai autorių naudojamas metodas, nes juo chirurgui nereikia persijungti iš medialinės pusės į lateralinę, kai įkalama distalinę fiksavimo vinį.
3 pav.: Chirurgas stovi priešingoje pažeisto blauzdikaulio pusėje, kad būtų galima lengvai įsukti vidinį jungiamąjį varžtą. Ekranas yra priešais chirurgą, C formos jungties gale.
Visi anteroposterioriniai ir medialiniai-lateraliniai fluoroskopiniai vaizdai gaunami nejudinant pažeistos galūnės. Taip išvengiama lūžio vietos, kuri buvo atstatyta prieš visiškai sutvirtinant lūžį, poslinkio. Be to, aukščiau aprašytu metodu galima gauti viso blauzdikaulio ilgio vaizdus nepakreipiant C formos lankelio.
Odos pjūvis. Tinka tiek riboti, tiek tinkamai išplėsti pjūviai. Perkutaninis suprapatelinis intramedulinės vinies įvedimo metodas pagrįstas 3 cm pjūvio naudojimu viniai įkalti. Dauguma šių chirurginių pjūvių yra išilginiai, tačiau jie taip pat gali būti skersiniai, kaip rekomenduoja dr. Morandi, o dr. Tornetta ir kitų naudojamas išplėstinis pjūvis skirtas pacientams, sergantiems kombinuota girnelės panirimu, kuriems daugiausia taikomas medialinis arba lateralinis parapatelinis metodas. 4 paveiksle parodyti skirtingi pjūviai.
4 pav.: Įvairių chirurginių pjūvių metodų iliustracija. 1. Suprapatelinis transgirnelės raiščio metodas; 2. Paragirnelės raiščio metodas; 3. Medialinis ribotas pjūvis paragirnelės raiščio metodas; 4. Medialinis pailgintas pjūvis paragirnelės raiščio metodas; 5. Šoninis paragirnelės raiščio metodas. Gilus paragirnelės raiščio metodo atidengimas gali būti per sąnarį arba už sąnario bursos ribų.
Gilus poveikis
Perkutaninis suprapatelinis metodas atliekamas daugiausia išilgai atskiriant keturgalvio raumens sausgyslę, kol tarpas gali tilpti įkišus instrumentus, tokius kaip intramedulinės vinys. Parapatelinio raiščio metodas, einantis šalia keturgalvio raumens, taip pat gali būti indikuotinas blauzdikaulio intramedulinės vinies technikai. Buka trokaro adata ir kaniulė atsargiai įvedamos per girnelės ir šlaunikaulio sąnarį – procedūros, kurios metu pirmiausia šlaunikaulio trokaru nukreipiamas blauzdikaulio intramedulinės vinies priekinis-viršutinis įėjimo taškas. Kai trokaras tinkamai padėtas, jį reikia pritvirtinti, kad būtų išvengta kelio sąnario kremzlės pažeidimo.
Didelis transligamentinis pjūvis gali būti naudojamas kartu su hiperekstenziniu parapateliniu odos pjūviu, taikant medialinį arba lateralinį metodą. Nors kai kurie chirurgai operacijos metu neišsaugo bursos nepažeistos, Kubiak ir kt. mano, kad bursa turėtų būti išsaugota nepažeista, o nesąnarinės struktūros turėtų būti tinkamai atidengtos. Teoriškai tai puikiai apsaugo kelio sąnarį ir apsaugo nuo pažeidimų, tokių kaip kelio infekcija.
Aukščiau aprašytas metodas taip pat apima girnelės hemi-išnirimą, kuris tam tikru mastu sumažina sąnarinių paviršių sąlyčio slėgį. Kai sunku atlikti girnelės ir šlaunikaulio sąnario įvertinimą esant nedidelei sąnario ertmei ir žymiai ribotam kelio tiesimo įtaisui, autoriai rekomenduoja girnelę pusiau išnarinti atplėšiant raiščius. Kita vertus, vidurinis skersinis pjūvis padeda išvengti atraminių raiščių pažeidimo, tačiau sunku atlikti sėkmingą kelio traumos atstatymą.
SPN adatos įvedimo taškas yra toks pat kaip ir infrapatelinio požiūrio. Priekinė ir šoninė fluoroskopija adatos įvedimo metu užtikrina teisingą adatos įvedimo tašką. Chirurgas turi užtikrinti, kad kreipiamoji adata nebūtų įsmeigta per toli į proksimalinį blauzdikaulio galą. Jei ji įsmeigta per giliai į užpakalinę dalį, ją reikia perkelti naudojant blokavimo vinį, atliekant užpakalinę vainikinę fluoroskopiją. Be to, Eastman ir kt. mano, kad įvedimo kaiščio gręžimas ryškiai sulenktoje kelio padėtyje padeda vėliau perkelti lūžį į pernelyg ištiestą padėtį.
Redukavimo įrankiai
Praktiniai redukcijos įrankiai yra įvairaus dydžio taškinės redukcijos žnyplės, šlaunikaulio keltuvai, išorinės fiksacijos įtaisai ir vidiniai fiksatoriai mažų lūžių fragmentų fiksavimui viena kortikaline plokštele. Minėtam redukcijos procesui taip pat gali būti naudojamos blokavimo vinys. Redukciniai plaktukai naudojami sagitaliniam kampui ir skersiniam poslinkiui koreguoti.
Implantai
Daugelis ortopedinių vidinių fiksatorių gamintojų sukūrė instrumentinio naudojimo sistemas, skirtas standartiniam blauzdikaulio intramedulinių vinių išdėstymui. Jas sudaro prailginta pozicionavimo svirtis, valdomas kaiščio ilgio matavimo įtaisas ir kaulų čiulpų plėtiklis. Labai svarbu, kad trokaras ir buki trokaro kaiščiai gerai apsaugotų intramedulinės vinies prieigą. Chirurgas turi dar kartą patvirtinti kaniulės padėtį, kad nebūtų pažeistas kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnarys ar periartikulinės struktūros dėl per arti pavaros įtaiso.
Fiksavimo varžtai
Chirurgas turi užtikrinti, kad būtų įstatytas pakankamas skaičius fiksavimo varžtų, kad būtų išlaikyta patenkinama redukcija. Mažų lūžių fragmentų (proksimalinių arba distalinių) fiksavimas atliekamas naudojant 3 ar daugiau fiksavimo varžtų tarp gretimų lūžių fragmentų arba vien fiksuoto kampo varžtus. Ant girnelės taikomas blauzdikaulio intramedulinis vinies įvedimo būdas, kai kalbama apie varžtų įsukimo techniką, ir ant infrapatelinio metodo. Fiksavimo varžtai tiksliau įsukami atliekant fluoroskopiją.
Žaizdų uždarymas
Siurbimas tinkamu išoriniu apvalkalu dilatacijos metu pašalina laisvus kaulų fragmentus. Visas žaizdas, ypač kelio sąnario operacijos vietą, reikia kruopščiai praplauti. Tada užveriami keturgalvio raumens sausgyslės arba raiščio sluoksnis ir siūlė plyšimo vietoje, o po to užveriama derma ir oda.
Intramedulinio vinies pašalinimas
Ar blauzdikaulio intramedulinė vinis, įkalta suprapateliniu būdu, gali būti pašalinta kitu chirurginiu būdu, vis dar diskutuojama. Dažniausias metodas yra transartikulinis suprapatelinis intramedulinės vinies pašalinimo metodas. Taikant šį metodą, vinis atidengiama gręžiant per suprapatelinį intramedulinį vinies kanalą naudojant 5,5 mm tuščiavidurį grąžtą. Tada vinies šalinimo įrankis įkalamas per kanalą, tačiau šis manevras gali būti sudėtingas. Parapatelinis ir infrapatelinis metodai yra alternatyvūs intramedulinių vinių pašalinimo metodai.
Rizika. Chirurginė rizika, susijusi su suprapatelariniu blauzdikaulio intrameduliniu vinių įvedimu, yra girnelės ir šlaunikaulio šokikaulio kremzlės medicininis pažeidimas, kitų sąnarinių struktūrų medicininis pažeidimas, sąnario infekcija ir sąnarinės nuolaužos. Tačiau trūksta atitinkamų klinikinių atvejų. Pacientai, sergantys chondromalacija, yra labiau linkę į mediciniškai sukeltus kremzlės pažeidimus. Medicininis girnelės ir šlaunikaulio sąnarinių paviršiaus struktūrų pažeidimas kelia didelį susirūpinimą chirurgams, taikantiems šį chirurginį metodą, ypač transsąnarinį metodą.
Iki šiol nėra statistinių klinikinių įrodymų apie pusiau prailginto blauzdikaulio intramedulinio vinies technikos privalumus ir trūkumus.
Įrašo laikas: 2023 m. spalio 23 d.
