Suprapatelinis metodas yra modifikuotas blauzdikaulio intramedulinio nago chirurginis metodas pusiau ištiesto kelio padėtyje.Yra daug privalumų, bet ir trūkumų, atliekant intramedulinį blauzdikaulio nagą suprapateliniu būdu hallux valgus padėtyje.Kai kurie chirurgai yra įpratę naudoti SPN gydyti visus blauzdikaulio lūžius, išskyrus ekstrasąnarinius proksimalinius 1/3 blauzdikaulio lūžius.
SPN indikacijos yra šios:
1. Smulkinti arba segmentiniai blauzdikaulio kamieno lūžiai.2;
2. distalinės blauzdikaulio metafizės lūžiai;
3. klubo ar kelio lūžis su jau esamu lenkimo apribojimu (pvz., degeneracinis klubo sąnarys ar susiliejimas, kelio osteoartritas) arba nesugebėjimas sulenkti kelio ar klubo (pvz., užpakalinis klubo išnirimas, ipsilateralinio sąnario lūžis šlaunikaulis);
4. blauzdikaulio lūžis kartu su odos pažeidimu ties infrapatellaline sausgysle;
5. blauzdikaulio lūžis pacientui, kurio blauzdikaulis per ilgas (proksimalinį blauzdikaulio galą dažnai sunku vizualizuoti atliekant fluoroskopiją, kai blauzdikaulio ilgis viršija trikojo, per kurį gali praeiti fluoroskopija, ilgį).
Pusiau prailgintos kelio padėties blauzdikaulio intramedulinio nago technikos privalumas gydant vidurinio blauzdikaulio diafizę ir distalinius blauzdikaulio lūžius yra keitimo paprastumas ir fluoroskopijos paprastumas.Šis metodas leidžia puikiai palaikyti visą blauzdikaulio ilgį ir lengvai sagitališkai sumažinti lūžį be jokios manipuliacijos (1, 2 pav.).Tai pašalina apmokyto asistento, kuris padėtų atlikti intramedulinių nagų techniką, poreikį.
1 pav. Tipinė intramedulinio nagų technikos padėtis infrapateliniam metodui: kelias yra sulenktas ant fluoroskopiškai prasiskverbiamo trikojo.Tačiau ši padėtis gali pabloginti prastą lūžio bloko išlyginimą ir reikalauti papildomų lūžių mažinimo metodų.
2 pav. Priešingai, ištiesta kelio padėtis ant putplasčio rampos palengvina lūžių bloko išlyginimą ir tolesnį manipuliavimą.
Chirurginiai metodai
Stalas / padėtis Pacientas guli ant fluoroskopinės lovos.Galima atlikti apatinių galūnių traukimą, bet tai nėra būtina. Kraujagyslių stalas puikiai tinka blauzdikaulio intrameduliniam nagui, bet nėra būtinas.Tačiau dauguma lūžiams skirtų lovų ar fluoroskopinių lovų nerekomenduojamos, nes jos netinka blauzdikaulio intrameduliariniam nagui ant viršūnės.
Ipsilateralinės šlaunies paminkštinimas padeda išlaikyti apatinę galūnę išorėje pasuktoje padėtyje.Tada naudojama sterili putplasčio rampa pažeistai galūnei pakelti virš priešingos pusės, kad būtų atlikta posterolateralinė fluoroskopija, o sulenkta klubo ir kelio padėtis taip pat padeda nukreipti kaištį ir įstatyti vinį į medulį.Dėl optimalaus kelio lenkimo kampo vis dar diskutuojama, Beltran ir kt.siūlantis 10° kelio lenkimą, o Kubiak – 30° kelio lenkimą.Dauguma mokslininkų sutinka, kad kelių lenkimo kampai šiuose diapazonuose yra priimtini.
Tačiau Eastman ir kt.nustatė, kad palaipsniui didinant kelio lenkimo kampą nuo 10° iki 50°, sumažėjo šlaunikaulio kaulo poveikis instrumento perkutaniniam įsiskverbimui.Todėl didesnis kelio lenkimo kampas padės parinkti teisingą intramedulinio nago įvedimo padėtį ir koreguoti kampines deformacijas sagitalinėje plokštumoje.
Fluoroskopija
C formos aparatas turi būti pastatytas priešingoje stalo pusėje nuo pažeistos galūnės, o jei chirurgas stovi ant pažeisto kelio šono, monitorius turi būti prie C formos aparato galvos ir arti .Tai leidžia chirurgui ir radiologui lengvai stebėti monitorių, išskyrus tuos atvejus, kai reikia įkišti distalinį blokuojantį vinį.Nors tai nėra privaloma, autoriai rekomenduoja, kad C formos svirtis būtų perkelta į tą pačią pusę, o chirurgas į priešingą pusę, kai reikia įsukti vidurinį blokavimo varžtą.Arba C formos aparatas turi būti dedamas ant pažeistos pusės, o chirurgas atlieka procedūrą priešingoje pusėje (3 pav.).Šį metodą dažniausiai naudoja autoriai, nes taip išvengiama būtinybės chirurgui pereiti nuo medialinės pusės į šoninę pusę, kai kalama distalinę fiksuojamąją vinį.
3 pav. Chirurgas stovi priešingoje pažeisto blauzdikaulio pusėje, kad būtų galima lengvai įsukti vidurinį blokuojamąjį varžtą.Ekranas yra priešais chirurgą, C formos rankos gale.
Visi anteroposterioriniai ir medialiniai-lateraliniai fluoroskopiniai vaizdai gaunami nejudinant pažeistos galūnės.Taip išvengiama lūžio vietos poslinkio, kuris buvo nustatytas iš naujo, kol lūžis visiškai nenustatomas.Be to, aukščiau aprašytu būdu galima gauti viso blauzdikaulio ilgio vaizdus nepakreipiant C formos rankos.
Odos pjūvis Tinka ir riboti, ir tinkamai išplėsti pjūviai.Perkutaninis suprapatellarinis intramedulinio nago metodas pagrįstas 3 cm pjūviu nagui įkalti.Dauguma šių chirurginių pjūvių yra išilginiai, tačiau jie gali būti ir skersiniai, kaip rekomendavo dr. Morandi, o išplėstinis pjūvis, kurį naudojo daktaras Tornetta ir kiti, yra skirtas pacientams, kuriems yra kombinuota girnelės subluksacija, kuriems vyrauja vidurinė arba šoninė parapateline. metodas.4 paveiksle pavaizduoti skirtingi pjūviai.
4 pav. Įvairių chirurginių pjūvių metodų iliustracija.1- Suprapatellar transpatellar raiščio metodas;2- Parapatellarinis raiščių metodas;3- Medialinio riboto pjūvio parapatelio raiščio metodas;4- Medialinio pailginto pjūvio parapatelio raiščio metodas;5- Šoninio parapatelio raiščio priartėjimas.Gilus parapatelarinio raiščio poveikis gali būti per sąnarį arba už sąnario bursos ribų.
Gilus eksponavimas
Perkutaninis suprapatellarinis metodas pirmiausia atliekamas išilgai atskiriant keturgalvio raumens sausgyslę, kol tarpas gali tilpti instrumentams, tokiems kaip intrameduliniai nagai.Parapatelio raiščio metodas, kuris praeina šalia keturgalvio raumens, taip pat gali būti skirtas blauzdikaulio intrameduliarinio nagų technikos metodui.Buka trokaro adata ir kaniulė atsargiai pervedamos per girnelės šlaunikaulio sąnarį. Ši procedūra pirmiausia nukreipiama į priekinį-viršutinį blauzdikaulio intramedulinio nago įėjimo tašką naudojant šlaunikaulio troakarą.Kai trokaras yra tinkamai padėtas, jis turi būti pritvirtintas, kad nebūtų pažeista kelio sąnario kremzlė.
Didelio transligamentinio pjūvio metodas gali būti naudojamas kartu su hiperekstenziniu parapateliniu odos pjūviu, naudojant medialinį arba šoninį metodą.Nors kai kurie chirurgai operacijos metu neišsaugo nepažeistos bursos, Kubiak ir kt.mano, kad bursa turėtų būti išsaugota nepažeista, o ekstrasąnarinės struktūros turėtų būti tinkamai eksponuojamos.Teoriškai tai puikiai apsaugo kelio sąnarį ir apsaugo nuo pažeidimų, tokių kaip kelio infekcija.
Aukščiau aprašytas metodas taip pat apima girnelės pusjuntrinį išnirimą, kuris tam tikru mastu sumažina sąlyčio spaudimą ant sąnarinių paviršių.Kai sunku atlikti girnelės ir šlaunies sąnario vertinimą esant mažai sąnario ertmei ir gerokai ribotam kelio tiesinimo aparatui, autoriai rekomenduoja girnelę pusiau išnirti atskyrus raiščius.Kita vertus, atliekant vidurinį skersinį pjūvį išvengiama atraminių raiščių pažeidimo, tačiau sunku atlikti sėkmingą kelio traumos taisymą.
SPN adatos įvesties taškas yra toks pat, kaip ir infrapatelinio metodo.Priekinė ir šoninė fluoroskopija adatos įvedimo metu užtikrina, kad adatos įvedimo taškas būtų teisingas.Chirurgas turi užtikrinti, kad kreipiamoji adata nebūtų per daug įsmeigta į proksimalinę blauzdikaulio dalį.Jei jis įsmeigtas per giliai į užpakalį, jį reikia perstatyti blokuojančia vinimi, atliekant užpakalinę vainikinę fluoroskopiją.Be to, Eastman ir kt.mano, kad įėjimo kaiščio gręžimas ryškiai sulenkto kelio padėtyje padeda vėliau pakeisti lūžio padėtį pernelyg ištemptoje padėtyje.
Mažinimo įrankiai
Praktinės sumažinimo priemonės yra įvairių dydžių taškų mažinimo žnyplės, šlaunikaulio keltuvai, išoriniai fiksavimo įtaisai ir vidiniai fiksatoriai, skirti mažiems lūžio fragmentams fiksuoti viena žievės plokštele.Blokuojami nagai taip pat gali būti naudojami aukščiau minėtam mažinimo procesui.Redukciniai plaktukai naudojami sagitalinio kampo ir skersinio poslinkio deformacijoms koreguoti.
Implantai
Daugelis ortopedinių vidinių fiksatorių gamintojų yra sukūrę instrumentines naudojimo sistemas, skirtas standartiniam blauzdikaulio intramedulinių nagų išdėstymui.Jame yra išplėsta padėties nustatymo rankena, valdomas kaiščio ilgio matavimo prietaisas ir medulinis plėtiklis.Labai svarbu, kad trokaras ir buki trokaro smeigtukai gerai apsaugotų intramedulinį nagą.Chirurgas turi iš naujo patvirtinti kaniulės padėtį, kad dėl per arti vairavimo įtaiso nebūtų pažeistas girnelės šlaunies sąnarys ar periartikulinės struktūros.
Užrakinimo varžtai
Chirurgas turi užtikrinti, kad būtų įdėtas pakankamas skaičius fiksavimo varžtų, kad būtų išlaikytas patenkinamas sumažinimas.Maži lūžio fragmentai (proksimaliniai arba distaliniai) fiksuojami naudojant 3 ar daugiau fiksuojamųjų varžtų tarp gretimų lūžio fragmentų arba vien fiksuoto kampo varžtais.Blauzdikaulio intrameduliarinio nago metodas yra panašus į infrapatelinį metodą, kai kalbama apie sraigto sukimo techniką.Fluoroskopijos metu fiksavimo varžtai yra įsukami tiksliau.
Žaizdos uždarymas
Išsiurbimas su tinkamu išoriniu apvalkalu išsiplėtimo metu pašalina laisvus kaulo fragmentus.Visos žaizdos turi būti kruopščiai drėkinamos, ypač kelio operacijos vieta.Tada keturgalvio raumens sausgyslės arba raiščių sluoksnis ir siūlė plyšimo vietoje uždaromi, po to uždaroma derma ir oda.
Intramedulinio nago pašalinimas
Vis dar ginčytina, ar blauzdikaulio intramedulinis nagas, įkaltas suprapateliniu būdu, gali būti pašalintas kitokiu chirurginiu būdu.Labiausiai paplitęs metodas yra transartikulinis suprapatelinis metodas, skirtas intrameduliniam nagų šalinimui.Ši technika atidengia nagą gręžiant suprapatelinį intramedulinį nago kanalą, naudojant 5,5 mm tuščiavidurį grąžtą.Tada nagų šalinimo įrankis perleidžiamas per kanalą, tačiau šis manevras gali būti sunkus.Parapatellar ir infrapatellar metodai yra alternatyvūs intramedulinių nagų šalinimo būdai.
Rizika Chirurginė rizika, susijusi su suprapateliniu metodu naudojant blauzdikaulio intramedulinio nago metodą, yra girnelės ir šlaunikaulio krūtinės kremzlės sužalojimas, kitų intraartikulinių struktūrų sužalojimas, sąnarių infekcija ir intraartikulinės šiukšlės.Tačiau trūksta atitinkamų klinikinių atvejų ataskaitų.Pacientai, sergantys chondromaliacija, bus labiau linkę į medicinos sukeltus kremzlės pažeidimus.Medicininis girnelės ir šlaunikaulio sąnarinio paviršiaus struktūrų pažeidimas kelia didelį susirūpinimą chirurgams, naudojantiems šį chirurginį metodą, ypač transartikulinį metodą.
Iki šiol nėra statistinių klinikinių įrodymų apie pusiau prailginamo blauzdikaulio intramedulinio nago technikos privalumus ir trūkumus.
Paskelbimo laikas: 2023-10-23
