Šiuo metu yra įvairių distalinio stipinkaulio lūžių gydymo metodų, tokių kaip gipso fiksacija, atvira redukcija ir vidinė fiksacija, išorinis fiksacijos rėmas ir kt. Iš jų volarinės plokštelės fiksacija gali duoti geresnį efektą, tačiau literatūroje yra pranešimų, kad jos komplikacijų skaičius siekia net 16 %. Tačiau tinkamai parinkus plieninę plokštę, komplikacijų dažnį galima veiksmingai sumažinti. Šiame straipsnyje trumpai apibendrinamos volarinės plokštelės gydymo distalinio stipinkaulio lūžiams charakteristikos, indikacijos, kontraindikacijos ir chirurginiai metodai.
1. Yra du pagrindiniai delno pusės plokštelės privalumai
A. Ji gali neutralizuoti išlinkimo jėgos komponentę. Tvirtinimas kampiniais fiksavimo varžtais palaiko distalinį fragmentą ir perduoda apkrovą stipinkaulio ašiai (1 pav.). Ji gali efektyviau užtikrinti subchondrinę atramą. Ši plokštelių sistema gali ne tik stabiliai fiksuoti distalinius intrasąnarinius lūžius, bet ir efektyviai atkurti intrasąnarinio subchondrinio kaulo anatominę struktūrą, naudojant kaiščio/sraigto „vėduoklės formos“ fiksaciją. Daugumai distalinių stipinkaulio lūžių ši stogo sistema suteikia didesnį stabilumą, leidžiantį anksti mobilizuoti.
1 paveiksle, a) po trimačio tipinio susmulkinto distalinio stipinkaulio lūžio rekonstrukcijos, atkreipkite dėmesį į nugarinės suspaudimo laipsnį; b) virtuali lūžio redukcija, defektas turi būti fiksuotas ir paremtas plokštele; c) vaizdas iš šono po DVR fiksacijos, rodyklė rodo apkrovos perkėlimą.
B. Mažesnis poveikis minkštiesiems audiniams: volinės plokštelės fiksacija yra šiek tiek žemiau baseino linijos, palyginti su nugarine plokštele, todėl sumažėja sausgyslės dirginimas ir lieka daugiau vietos, o tai leidžia efektyviau išvengti tiesioginio implanto ir sausgyslės kontakto. Be to, daugumą implantų gali uždengti kvadratinis pronatorius.
2. Indikacijos ir kontraindikacijos distalinio stipinkaulio gydymui volarine plokštele
a. Indikacijos: Uždaros redukcijos nesėkmei esant nesąnariniams lūžiams, gali pasireikšti šios būklės, pvz., nugarinis kampas didesnis nei 20°, nugarinis suspaudimas didesnis nei 5 mm, distalinis spindulio sutrumpėjimas didesnis nei 3 mm ir distalinio lūžio fragmento poslinkis didesnis nei 2 mm; vidinio lūžio poslinkis yra didesnis nei 2 mm; dėl mažo kaulų tankio lengva sukelti pakartotinį poslinkį, todėl jis santykinai labiau tinka vyresnio amžiaus žmonėms.
b. Kontraindikacijos: vietinių anestetikų naudojimas, vietinės ar sisteminės infekcinės ligos, prasta odos būklė riešo delninėje pusėje; kaulinė masė ir lūžio tipas lūžio vietoje, nugarinio lūžio tipas, pvz., Bartono lūžis, stipinkaulio ir riešo sąnario lūžis ir išnirimas, paprastasis stipinkaulio stiloidinės ataugos lūžis, mažas delninės pusės avulsijos lūžis.
Pacientams, patyrusiems didelės energijos sužalojimus, tokius kaip sunkūs intrasąnariniai skeveldriniai lūžiai arba didelis kaulų retėjimas, dauguma mokslininkų nerekomenduoja naudoti volarinių plokštelių, nes tokie distaliniai lūžiai yra linkę į kraujagyslių nekrozę ir juos sunku anatomiškai redukuoti. Pacientams, turintiems daug lūžių fragmentų, didelį poslinkį ir sunkią osteoporozę, volarinės plokštelės yra sunkiai veiksmingos. Esant distaliniams lūžiams, gali kilti problemų dėl subchondrinės atramos, pavyzdžiui, varžtų įsiskverbimo į sąnario ertmę. Naujausioje literatūroje pranešta, kad 42 intrasąnarinių lūžių atvejams, gydytiems volarinėmis plokštelėmis, nė vienas sąnarinis varžtas neįsiskverbė į sąnario ertmę, o tai daugiausia susiję su plokštelių padėtimi.
3. Chirurginiai įgūdžiai
Dauguma gydytojų distalinio stipinkaulio lūžiams volarinę plokštelinę fiksaciją naudoja panašiais būdais ir technika. Tačiau norint veiksmingai išvengti pooperacinių komplikacijų, reikalinga puiki chirurginė technika, pavyzdžiui, repozicija gali būti pasiekta atlaisvinus lūžio bloko suspaudimą ir atkuriant kortikalinio kaulo tęstinumą. Galima naudoti laikiną fiksaciją 2–3 Kiršnerio vielomis. Atsižvelgdamas į tai, kurį metodą naudoti, autorius rekomenduoja PGR (riešo lenkiamojo raumens) metodą volarinei fiksacijai prailginti.
a, Laikina fiksacija dviem Kiršnerio vielomis. Atkreipkite dėmesį, kad šiuo metu volaro inklinacija ir sąnarinis paviršius nėra visiškai atkurti;
b, Kiršnerio viela laikinai fiksuoja plokštelę, šiuo metu atkreipkite dėmesį į distalinio stipinkaulio galo fiksaciją (distalinio lūžio fragmento fiksavimo technika), proksimalinė plokštelės dalis traukiama link stipinkaulio ašies, kad būtų atkurtas volarinis poslinkis.
C. Artroskopijos metu tiksliai sureguliuojamas sąnarinis paviršius, įstatomas distalinis fiksavimo varžtas/kaištis ir galiausiai sumažinamas bei fiksuojamas proksimalinis stipinkaulis.
Svarbiausi punktaiMetodas: Distalinis odos pjūvis pradedamas ties riešo odos raukšle, o jo ilgis gali būti nustatomas pagal lūžio tipą. Riešo lenkiamojo raumens sausgyslė ir jos makštis išpreparuojami distaliai nuo riešo kaulo ir kuo proksimaliau. Traukiant riešo lenkiamojo raumens sausgyslę į alkūnkaulio pusę, apsaugomas vidurinio nervo ir lenkiamojo raumens sausgyslės kompleksas. Atidengiama Paronos ertmė, o kvadratinis pronatorius yra tarp ilgojo lenkiamojo raumens (alkūnkaulio) ir stipinkaulio arterijos (stipinkaulio). Pjūvis padarytas kvadratinio pronatoriaus stipinkaulio pusėje, paliekant dalį, pritvirtintą prie stipinkaulio, vėlesnei rekonstrukcijai. Traukiant kvadratinį pronatorių į alkūnkaulio pusę, pilniau atidengiamas stipinkaulio volarinis alkūnkaulio kampas.
Sudėtingų lūžių atveju rekomenduojama atpalaiduoti distalinę brachioradialinio raumens intarpą, kuris gali neutralizuoti jo trauką stipinkaulių stiloidinei ataugai. Šiuo metu galima perpjauti pirmojo nugarinio skyriaus volarinę makštį, kad būtų atidengtas distalinis lūžis. Užblokuoti stipinkaulio šoninę ir stipinkaulių stiloidinę ataugą, pasukti stipinkaulių diafizę į vidų, kad ji būtų atskirta nuo lūžio vietos, o tada Kiršnerio vielomis sumažinti sąnarinį lūžio bloką. Sudėtingų sąnarinių lūžių atveju artroskopija gali padėti sumažinti lūžio fragmentus, juos įvertinti ir tiksliai sureguliuoti.
Užbaigus redukciją, įprastai uždedama volinė plokštelė. Plokštelė turi būti arti vandens telkinio, dengti alkūnkaulio ataugą, o proksimalinis plokštelės galas turi siekti radialinio ašies vidurio tašką. Jei nesilaikoma aukščiau nurodytų sąlygų, plokštelės dydis netinkamas arba redukcija nepatenkinama, operacija vis tiek nėra tobula.
Daugelis komplikacijų yra glaudžiai susijusios su plokštelės padėtimi.Jei plokštelė uždedama pernelyg radialiai, yra didesnė tikimybė atsirasti komplikacijų, susijusių su ilguoju lenkiamuoju raumuo; jei plokštelė uždedama per arti vandens telkinio linijos, gali kilti pavojus giliesiems pirštų lenkiamiesiems raumuo. Lūžio sumažinimas iki volaraus poslinkio deformacijos gali lengvai lemti, kad plieninė plokštė išsikištų į volaraus pusę ir tiesiogiai liestųsi su lenkiamojo raumens sausgysle, galiausiai sukeldamas tendinitą ar net plyšimą.
Osteoporoze sergantiems pacientams rekomenduojama, kad plokštelė būtų kuo arčiau baseino linijos, bet ne skersai jos.Kiršnerio vielos gali būti naudojamos arčiausiai alkūnkaulio esančiam subchondraliniam audiniui fiksuoti, o greta esančios Kiršnerio vielos ir fiksavimo vinys bei varžtai gali veiksmingai užkirsti kelią lūžio poslinkiui.
Teisingai uždėjus plokštelę, proksimalinis galas pritvirtinamas varžtu, o alkūnkaulio anga tolimajame plokštelės gale laikinai pritvirtinama Kiršnerio viela. Intraoperacinė fluoroskopija iš priekio ir užpakalinės dalies, iš šono, riešo sąnario pakėlimas 30° kampu, siekiant nustatyti lūžio redukciją ir vidinės fiksacijos padėtį. Jei plokštelės padėtis patenkinama, bet Kiršnerio viela yra sąnaryje, volaro inklinacija neatsigaus nepakankamai, ir šią problemą galima išspręsti iš naujo nustatant plokštelės padėtį „distalinio lūžio fiksavimo technika“ (2 pav., b).
Jei yra nugarinio ir alkūnkaulio lūžių (alkūnkaulio/nugarinio kaulo štampavimas) ir negalima visiškai atitaisyti uždarant, galima naudoti šiuos tris metodus:
1. Pronatuokite proksimalinį stipinkaulio galą, kad jis būtų atokiau nuo lūžio vietos, ir PGR prailginimo metodu stumkite puskaulio duobės lūžį link riešo;
2. 4-ojo ir 5-ojo skyrių nugarinėje pusėje padarykite nedidelį pjūvį, kad atidengtumėte lūžio fragmentą, ir pritvirtinkite jį varžtais labiausiai alkūnkaulyje esančioje plokštelės angoje.
3. Uždara perkutaninė arba minimaliai invazinė fiksacija artroskopijos pagalba.
Kai redukcija sėkminga ir plokštelė teisingai uždėta, galutinė fiksacija yra gana paprasta. Jei proksimalinė alkūnkaulio Kiršnerio viela tinkamai padėta ir sąnario ertmėje nėra varžtų, galima atlikti anatominę reduktiją.
Varžtų pasirinkimo patirtisDėl didelio nugarinio žievinio kaulo susmulkinimo varžto ilgį gali būti sunku tiksliai išmatuoti. Per ilgi varžtai gali sudirginti sausgyslę, o per trumpi varžtai negali paremti ir pritvirtinti nugarinio fragmento. Dėl šios priežasties autorius rekomenduoja naudoti srieginius ir daugiaašius fiksavimo varžtus radialinėje stiloidinėje ataugoje ir labiausiai alkūnkaulio angoje, o likusiose vietose – poliruoto strypo fiksavimo varžtus. Bukas galas apsaugo nuo sausgyslės sudirginimo, net jei naudojamas nugarinis išėjimas. Proksimaliai fiksuojamai plokštelei galima naudoti du fiksavimo varžtus + vieną įprastą varžtą (įvestą per elipsę).
4. Viso teksto santrauka:
Volarinė fiksacija su vinimi distalinio stipinkaulio lūžiuose gali pasiekti gerą klinikinį veiksmingumą, kuris daugiausia priklauso nuo indikacijų pasirinkimo ir puikių chirurginių įgūdžių. Naudojant šį metodą, galima gauti geresnę ankstyvą funkcinę prognozę, tačiau vėlesnė funkcija ir vaizdinimo rezultatai nesiskiria nuo kitų metodų, pooperacinių komplikacijų dažnis yra panašus, o sumažėjimas prarandamas taikant išorinę fiksaciją, perkutaninę Kiršnerio vielos fiksaciją ir gipso fiksaciją, adatinių takų infekcijos yra dažnesnės; o tiesiamojo trakto sausgyslių problemos dažniau pasitaiko distalinio stipinkaulio plokštelės fiksacijos sistemose. Pacientams, sergantiems osteoporoze, volarinė plokštelė vis dar yra pirmasis pasirinkimas.
Įrašo laikas: 2022 m. gruodžio 12 d.
